ICD - HRS 2013

Chúng ta phải hiểu là các BN trong các nghiên cứu trên là BN primary prevention, chưa tùng có cơn loạn nhịp trước khi cấy máy. Ở VN, các BN được cấy máy thuộc nhóm secondary prevention, đã từng bị một cơn loạn nhịp. Do đó chúng ta cần phải cẩn thận khi áp dụng các kết quả trên. Chúng tôi đề nghị với BN VN chỉ có rung thất và nhịp nhanh thất đơn dạng

• VF: 200 n/p, 24/30; ATP-One-Shot, sốc ≥ 30J
• VT (nếu BN có nhịp nhanh thất) xx n/p, 30, 3 burst (add S1, dec S1), 3 ramp (add S1, dec S1), sốc nếu BN mệt vì cơn VT 10J.
• VT (nếu BN không có nhịp nhanh, thí dụ BN với hội chứng Brugada) 170 n/p, không có điêu trị ... monitoring

Brett Atwater. Duke U, Durham, NC. How to program ICD to maximize device longevity and reduce cost.
TT: các kết quả nghiên cứu đã được báo cáo trước đây về thời gian hoạt động ICD không áp dụng với các thế hệ ICD mới. Ngoại trừ Medtronic vẫn tiếp tục dùng pin 1,0 Ah, tất cả các công ty khác đều dùng pin lớn hơn so với các máy cách đây 6 năm! Cty Boston Scientific đã có bài quảng cáo chế nhạo Medtronic về điểm pin của Medtronic đã không thay đổi, tiếp tục là 1 Ah, trong khi các máy khác đa tăng năng lượng pin!

Trong hình bên phải, chúng ta thấy là khoảng 53% năng lượng pin được dùng trong quản lý máy. Đây là lý do tại sao, thời gian hoạt động tùy thuộc điện lượng của pin rất nhiều. Nhưng thời gian "treo tường" (không hoạt động) của máy có thể gần gấp đôi thời gian "bình thường" vì không có tạo nhịp, chỉ nạp điện tối thiểu, và không có liên lạc với bên ngoài. Vì vậy khi so sánh thời gian hoạt động ICD, cần phải tìm hiểu cơ chế hoạt động đi đôi với thời gian đó.

Atwater đặc biệt quan tâm đến chức năng lập trình vô tuyến (wireless) trong các máy thế hệ mới. Theo Atwater dùng chức năng vô tuyến rất hao pin:

• 15 phút dùng vô tuyến = 1 ngày pin bình thường
• 3 giờ cấy một máy CRT = 12 ngày pin
• nếu quên bấm "end session", bộ phận vô tuyến sẽ tiếp tục hoạt động 60 phút sau sử dụng cuối cúng = 4 ngày pin.

Remote Monitoring, theo dõi từ xa (ở VN chỉ có Home Monitoring của Biotronik hoạt động được), hao pin (giảm thời gian hoạt động khoảng 2 tháng) nhưng có thể giảm điều trị lầm (sốc lầm) nên sẽ có lợi về phương diện thời gian hoạt động.

Nên cố gắng dùng ATP, bớt sốc. Bảng bên phải là kết quả MADIT-RIT.

Atwater có phê bình về ghi lại tiền sử điện tim. Các ICD Medtronic sẽ bị giảm thời gian hoạt động đáng kể khi ghi lại tiền sử điện tim. Trong các máy khác, tiền sử điện tim chỉ giảm thời gian hoạt động khoảng 11 ngày, nên chức năng này mặc định ON.
Chức năng OptiVol của Medtronic sẽ giảm tuổi thọ ICD 3-4 tháng, không nhiều.
Tạo nhịp 7 ngày, tương đương với 1 ngày pin.
Nên tận dùng các chương trình giảm tạo nhịp thất. Nếu phải tạo nhịp thì dùng mức an toàn tối thiểu, hoặc dùng các chương trình điều chỉnh tự động biên độ xung.

Late breaking sessions
Leslie Saxon. USC, Los Angeles, CA. ICD programming trends and relationship to survival. The ALTITUDE study group.
Nghiên cứu dùng hệ thống theo dõi từ nhà của Boston Scientific, LATITUDE. 217,284.000 BN đã có 195.000 sốc. Khác với nghiên cứu năm 2012 ghép mỗi BN với điều trị với BN không điều trị với bệnh lý tương tự nhau, nghiên cứu này hổn tạp nên kết quả không rõ.


Theo kết quả trên khi gặp trường hợp ATP không thành công mà còn làm loạn nhịp nhanh lên, cần phải điều chỉnh máy sớm! Do đó phải cần theo dõi chặc chẽ các điều trị. BN có nhiều điều trị nên đăng ký chương trình theo dõi từ xa (ở VN chỉ có Home Monitoring từ Biotronik với các ICD dòng Lumax, Iforia) để có thể điều chỉnh điều trị sớm.

Christof Kolb. Munich, Germany. Lower occurance of inappropriate shock in dual chamber ICD therapy reached with optimized discrimination and minimized Vp.
Đây là nghiên cứu về chương trình phân biệt VT/SVT PARAD+ và chương trình giảm tạo nhịp thất SafeR 60 n/p trong các ICD của Sorin. Các BN đều được cấy máy 2 buồng. Nghiên cứu là so sánh chức năng máy 1 buồng (VVI 40 n/p) và chức năng máy 2 buồng (PARAD+, SafeR).
 
PARAD+ hiệu quả giảm sốc lầm.

Chương trình PARAD+ của Sorin và SMART Detection của Biotronik có nhiều điểm giống nhau và khác hẵn các chương trình của Medtronic, St Jude, Boston Scientific. Cả 2 đều được thiết kế không dựa theo chương trình trong máy 1 buồng. Chương trình phân biệt VT/SVT của các công ty Mỹ, vì muốn được FDA chấp thuận sớm, chỉ là những cải tiến của chương trình cơ bản trong ICD 1 buồng. Biotronik và Sorin đã phải trải qua những chương trình nghiên cứu dài để chứng minh sự an toàn cho cơ quan FDA mà các công ty Mỹ đã không phải chịu.

Các BN được chọn không có chỉ định tạo nhịp (như trong các nghiên cứu DAVID, ... MVP).


Posters
Peribert Pavaci, et al. Munich, Germany. Should we consider antitachycardia pacing in patients at high risk of polymorphic VT and VF?
Nghiên cứu 132 BN được theo dõi 55 tháng: 65 BN bện cơ tim phì đại, 39hội chứng QT kéo dài, 21 hội chứng Brugada, 5 rung thất tự phát (idiopathic), 1 cathcholaminergic polymorphic VT, 1 early repolarization syndrome. 28 (21%) BN đã có 445 cơn loạn nhịp thát: 385 VT đơn dạng, 27 VT đa dạng, 33 VF. ATP đã tành công phá 383 VT đơn dạng, tỷ lệ 99%, 7 (29%) VT đa dạng, Chỉ 1 ca tăng nhịp xảy ra. Chỉ có 1 cơn ngất có thể là do ATP đình trễ điều trị bằng sốc. Tóm lại lập trinh ATP trong nhóm BN với VT đa dạng và VF rất hữu hiệu giảm sốc, 390/445= 88%.

Joachim Seegers, et al. Goettingen, Germany. Incidence of appropriate ICD shock after generator replacement without preceding shock: how necessary is the continued ICD therapy?
Với theo dõi 5,7 năm, 411/1535 (27%) BN đã có sốc với ICD dầu tiên. 402 BN không có sốc đã thay máy sau 4,7 năm. 52/402 (13%) đã bị sốc với máy thứ 2. 91 BN chưa tùng bị sốc đã thay máy lần 2 sau 4,3 năm. 13/91 (14%) đã bị sốc lần đầu với máy thứ 3. 19 BN đã được cấy máy thứ 4 sau 3,7 năm. Chỉ 1/19 (5%) BN bị sốc lần đầu với máy thứ 4.
Như vậy phải cần 14 năm không sốc, khoảng 2 đời ICD thế hệ mới, thì mới chắc là không cần ICD nữa vì chưa từng bị sốc??

Faisal Merchant, et al. Emory U, Atlanta, GA. Incidence of defibrillator shocks after elective generator exchange following uneventful first battery life.
Nghiên cứu ALTITUDE theo dõi 35.954 BN đã thay ICD. Nhóm A: 23.735 (66%) đã không bị sốc. Nhóm B: 12219 (34%)  đã bị một sốc với máy đầu tiên.  Các BN nhóm A thường lớn tuổi hơn (71 so với 68 tuổi), và nhiều phái nữ (29% so với 22% nữ). Sốc vì loạn nhịp > 200 n/p xảy đến 10% nhóm A và 18% nhóm B 5 năm sau thay máy.
Cũng như bài của Seeger, đến đời máy thứ 2 số BN bị sốc lần đầu cũng đáng kể (10%).

John Jennings, et al. U Alabama, Brimingham, AL Pacemaker and ICD implantation with uninterrupted dabigatran comparison to uninterrupted warfarin.
So với warfarin dabigatran có ít biến chứng chảy máu và hematoma hơn. Tiếp tục điều trị với cả 2 loại thuốc chỉ đưa đến mức biến chứng chảy máu thấp: dabigatran: 1/48 (2,1%) bị pericardial effusion với dabigatran; 9/145 (4,6%) bị hematoma với warfarin.

Antoine Roux. Clermont-Ferrand, France. Brugada syndrome: the Quebec experience.
Với 37 BN được cấy ICD, với theo dõi 61 tháng, chỉ có 7 BN được điều trị (5 sốc, 2 ATP).Tất cả đều đã có triệu chứng (ngất=6, đột từ=1). Tất cả các BN không triệu chứng đều không có điều trị. 15 BN (41%) đã bị 24 biến chứng liên quan đến ICD. Biếnn chứng nhiều nhất liên quan đến dây điện cực.

Frederic Sacher, et al. Bordeaux, France. Seven years outcome ò ICD recipients in Brugada syndrome.
ICD được cấy trong 165 BN không có triệu chứng, 182 BN với ngất, 31 với đột tử. Dưới đây là kết quả theo dõi 77 tháng. 46 BN (12%) có điều trị chuẩn, 91 BN (24%) đã có sốc lầm (trung bình 4 sốc) do dây hư (43 BN), SVT (21 BN), T wave oversensing (14 BN).



Takashi Uchiyama, et al. Ibaraki, Japan. Long-term outcome after implantable cardioverter defibrillator in patients with Brugada syndrome - results from 5 year follow-up.
39 BN được cấy ICD được theo dõi 66,1 tháng. 29 BN thuộc diện primary prevention, và đã có loạn nhịp khi thử ngiệm điện sinh lý. 10 BN đã có triệu chứng, nhóm secondary prevention. Chỉ có 5 BN có sốc chuẩn, 4 thuộc nhóm 1, và 4 thuộc nhóm 2. Trong khi đó 9 BN đã bị sốc lầm, 2 BN bị hư dây điện cực, 2 BN  bị nhiễm trùng, và 1 BN bị cardiac tamponade.

Kết luận

Tạo nhịp/ Chọn máy

• BN ICD cần tạo nhịp thì nên cấy ICD 2 buồng. Trong trường hợp BN tình nghị chronotropic incompetence (không tăng nhịp tim thich hợp) thì nên thử gắng sức.
• ICD 2 buồng cần có chương trình giảm tạo nhịp thất. Không nên cấy máy không có chương trình giảm tạo nhịp thất
• Chương trình MVP có chống chỉ định khi PR >230 ms. Chỉ nên dùng với các BN với PR ngắn
• Nếu tạo nhịp thất >40%, nên nghĩ đễn CRT-D. Lý do là BN ICD rất nhạy suy tim. Do đó trong trường hợp blôc nhĩ-thất hoàn toàn nên cấy CRT-D. Đây là suy nghĩ ở Âu-Mỹ với bảo hiểm y-tế chi trả hầu hết chi phí. Đối với BN VN, thì có hướng giải quyết khác. Hãy e-mail chúng tôi.
• Với các BN với bệnh sử có loạn nhịp trên thất, hoặc tình nghi loạn nhịp trên thất, nên cấy máy 2 buồng. Ngoài ra cần tìm hiểu hiệu quả chương trình phân biệt VT/SVT của máy.
• Trong nghiên cứu SCD-HeFT (2005), đã có 829 BN được cấy ICD 30 J với điều trị chỉ sốc thôi, được theo dõi trung bình 45,5 tháng. Đã không có BN nào tử vong vì máy không thành công can thiệp dứt cơn loạn nhịp. Do đó, máy 30 J an toàn.
• Phải cần 14 năm không sốc mới không cần tiếp tục thay ICD?
• Vì ATP công hiệu phá các cơn loạn nhịp, ngay cả trong trường hợp BN với "chỉ" rung thất, thí dụ BN với HC Brugada, nên chọn máy với chức năng ATP trong vùng VF.
• ICD với pin lớn có thời gian hoạt động dài hơn. 
• Cẩn thận với các thời gian hoạt động được các công ty cung cấp nêu ra. Cần hiểu quy chế hoạt động thì mới so sánh được.
• Tạo nhịp sẽ giảm tuổi thọ máy nhiều, nên càng phải lưu ý đến điện lượng pin với các BN này. 
• Thời gian hoạt động dài chẳng những giảm chi phí cho BN mà nhờ giảm số thay máy sẽ giảm biến chứng cho BN, vì mỗi lần thay máy là BN có nguy cơ biến chứng cao.
• Cẩn thận khi dùng chức năng wireless để điều chỉnh máy. Rất hao pin.
• Theo dõi từ xa (remote monitoring) có giảm tuổi thọ của máy vài tháng nhưng về lâu dài tăng tuổi thọ máy vì giảm điều trị lầm.
• Các ICD Medtronic sẽ rất hao pin ghi lại tiền sử điện tim, một chức năng tối cần thiết để chẩn đoán các cơn loạn nhịp. Mức giảm tuổi thọ máy không đáng kể rong các ICD của Biotronik, St Jude.
• T-wave oversensing là một quan tâm. Nên chọn máy có thể dùng bộ lọc để ép sóng T. Các ICD Medtronic không thể điều chỉnh nhận cảm được. Các máy đời mới St Jude có bộ lọc để ép sóng T. Tất cả các ICD Biotronik đều có bộ lọc để ép sóng T.
• BN hội chứng Brugada (ECG týp 1) không có triệu chứng (ngất, đột tử) có mức điều trị rất thấp, dù cho có thử nghiệm điện sinh ly gây loạn nhịp! Không nên cấy máy?

Cấy máy/ Thay máy

• Thay máy là một thủ thuật có nguy cơ cao nhiễm trùng, sút dây điện cực.
• Trước khi thay máy, cần tìm hiểu về các dây điện cực đã được cấy trước đó và đánh giá nguy cơ nghẽn tĩnh mạch.
• Các BN đang uống warfarin nến tiếp tục (kiểm tra là INR < 3 trước khi mổ), không nên chuyển sang heparin. Áp dụng chính sách này với dabigatran và aspirin. Với aspirin có nguy cơ cục động được tạo ra trong thời kỳ mới ngưng, nên tiếp tục tốt hơn.
• Với máy ICD 40 J, có thể không cần làm DFT test, mà chỉ cần lập trình sốc rung thất  bắt đầu từ 30 J.
• Nếu sóng R < 5 mV, nên làm DFT test để kiểm tra sensing.
• Với các ICD <40 J, nên áp dụng DFT test đã được dùng trong SCF-HeFT: lập trình sốc 20 J, 30 J, n*max, rồi làm test. Nếu 20 J thành công thì lập trình 10J, 20J, n*max. Lập trình sốc thành công + 10 J, và tăng đến sốc tối đa.
• Với các ICD 40 J, nên chuyển sang dùng dây sốc với 1 cuộn  sốc ở thất? Khi cần rút dây điện cực thì dễ hơn. 
• Trừ trường hợp cấy ICD ở vai phải.
• Dùng chlorhexidine-alcohol thay vì povidone-Iodine.

Lập trình ICD

• Sốc cứu BN ... nhưng giảm tuổi thọ BN!
• Nên tận dụng điều trị với ATP, ngay cả với các bệnh lý "chỉ có" rung thất hoặc VT đa dạng (polymorphic), như HC Brugada, QT kéo dài, bệnh cơ tim phì đại, v.v. ... Do đó nên chọn các máy với ATP trong vùng VF. 
• ATP thành công là tránh giảm tuổi thọ BN!
• Lập trình phát hiện: VF 200 n/p, 24/30; VT chỉ theo dõi từ 170 n/p, hoặc bao gồm nhịp nhanh thất đã được ghi lại trước đó, dùng NID=30.
• Nên tận dụng các chức năng phân biệt VT/SVT.
• nên cẩn thận với các detection enhancement được thêm vào chương trình cơ bản. Các chương trình này tăng độ đặc hiệu nhưng giảm độ nhạy do đó có thể có cơn VT không được điều trị!
• Các chương trình nghiên cứu thường dùng BN primary prevention. BN VN thương là secondary prevention, nên cần phải cẩn thận khi áp dụng kết quả các nghiên cứu này.