|
Tủ
sách tư liệu
khoa học
Trang dành riêng cho Bác Sĩ
HRS2012:
Crossing occlusions and performing venoplasty
Đi ngang đoạn bị nghẽn và nong tĩnh mạch
Seth J Worley - Lancaster
Tóm tằt: Ts Trần
Thống
Vấn
đề nghẽn tĩnh mạch là một sự kiện các bác sĩ cấy máy lâu lâu vẫn gặp
khi cấy
máy lần đầu hoặc khi thêm hoặc thay dây điện cực. Khi gặp t́nh huống
này, các
bác sĩ sẽ đổi qua vai kia.
Bs Worley cũng chia sẽ là cách đây vài năm
ông cũng làm như vậy. Khi gặp tĩnh mạch bị nghẽn th́ đổi vai (khi cấy
máy mới), hoặc rút
dây điện cực. Nhóm của BS Worley là trong một các nhóm đầu tiên đă sử
dụng thiết bị rút dây bằng laser, và đă có 12 năm kinh nghiệm với rút
dây mà không có sự cố. Nhưng rồi bị 3 tử vong trong ṿng 1 năm. Từ 10
năm nay
Bs Worley đă thay đổi quan điểm và bây giớ cố gắng
- Bảo tồn
tĩnh mạch: cố gắng chỉ dùng một bên thôi. Lư do là một khi đă dùng một
bên vai rồi, th́ bên đó sẽ có thể có khó khăn trong tương lai. Do đó
nếu vi có chút nghẽn mà đổi qua bên vai kia, thí lần sau đâu c̣n tĩnh
mạch nữa! Once venous acces is gone, it is gone! Một khi mất tĩnh mạch
rồi, thi không c̣n để dùng nứa ... do dó cần cố gắng để dành cho tương
lai.
- Chỉ rút dây khi bị nhiễm trùng. Cố gắng dùng lại tĩnh
mạch. Ngay cả khi đă có 4 dây trong tĩnh mạch, cũng cố gắng cấy dây thứ
5 trong tĩnh mạch đó.
Vậy làm sao tiếp tục dùng một tĩnh mạch đă nghẽn? Hăy nong tĩnh mạch!
Về phương diện này nong tĩnh mạch chỉ là vấn đề tĩnh mạch hẹp. Khi rút
dây vấn dề chính là bị xơ hóa, khó hơn.
So
sánh nong tĩnh mạch và rút dây: $300 so với $34.000 và nguy cơ tử vong,
nằm bệnh viện lâu (v́ phải ngưng cấy máy và chớ rút dây, thường vài
ngày sau), nguy cơ làm sút các dây điện cực khác, tử vong >1%.
Chỉ
nên rút
dây sau khi thử nong tĩnh mạch không thành công. Nong tĩnh mạch rất an
toàn!
Bs W nhận xét là 65% các dự đoán nghẽn tĩnh mạch hoàn
toàn, dựa theo bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, không đúng. Theo kinh
nghiệm chỉ có 20% là có nghẽn hoàn toàn khi bơm thuốc gần đoạn bị nghẽn.
Một thí dụ nghẽn
"hoàn toàn".
Tiếp theo h́nh trên. Sau khi đưa dây J qua rồi đưa dilator (từ sheath
5F) tới một chút. Sau đó đă nong thành công.
Các điểm thường bị nghẽn.
Các
BS can thiệp mạch vành có nhiều kinh nghiệm nong động mạch vành thường
truyền miệng là hầu hết các đoạn nghẽn đều có thể đưa dây qua được. Vậy
theo BS W làm thế nào nong tĩnh mạch?
- đạt tỷ lện thành công
89%:
- dùng dây J trong bộ introducer đến đoạn nghẽn, kế
đó đưa dilator (trong bộ introducer) đến đoạn nghẽn, rút dây J ra. Bây
giờ dilator sẽ là ống thông đưa các guidewire đến đoạn nghẽn.
- bơm thuốc cản quang để thấy hệ thống và chọn đường
đi
- dùng dây dẫn (guidewire) 0.035" có góc (angled) và
có chất nhờn
(hydrophylic). 9% c̣n lại cần dùng
dây 0,018-0,014". 2% cần dùng dây với laser. Đi tới tối đa.
Rút ra bơm thuốc cản quang.
- thay với dây dẫn 0.035" extra support và một bóng
6mmx4cm (peripheral balloon được dùng) non-compliant (rated burst to 14
atm), và khi cần một bóng
compliant tới 30 atm. Đưa bóng vào tối đa (v́ một khi ph́nh bóng lên,
khi xẹp lại bóng sẽ không nhỏ như lúc đầu), rồi nong lùi đến điểm vô.
- Thay v́ dùng dilator có thể dùng catheter nhỏ với
đầu cong ngắn khoảng 3 mm (vertebral catheter, tương tự
Biotronik Scout Pro IC?) để có thế đẩy dây dẫn vào đoạn nghẽn và đưa
ballloon vào.
- Trước khi đẩy dilator để nong hoặc ph́nh bóng, cần
phải xác định là dây dẫn đă tới tĩnh mạch chủ/nhĩ/ động mạch phổi. Dây
dẫn có thể theo các mạch phụ đến bên nhĩ trái và khi nong sẽ có hậu quả
không tốt.
- Nong với bóng tốt hơn là nong với dilator với kích cở
tăng dần v́ nhanh hơn, tránh BN bị tụt huyết áp v́ thao tác quá lâu.
Ngoài ra dilator chỉ có thể dùng vùng xương đ̣n thôi, không thể đi xa
được.
- Khi
dùng bóng compliant, nếu vẫn bị eo, một mẹo là đặt một guidewire bên
ngoài bóng. Khi bóng ph́ lên, lực từ guidewire sẽ cao hơn là từ bóng
nên sẽ ép được đoạn nghẽn ra
... focused force.
Bên
trái: khi bóng được ph́nh lên có cái eo (waist) do đoạn nghẽn cứng.
Nhờ có thêm guidewire bên ngoài bóng, khi bơm lại, nhờ lực được tăng
khi truyền qua dây, doạn trên chỗ nghẽn cứng đă được ép ra.
|
