powered by FreeFind

Chi tiết bên dưới trong khung này

Cũng do thiết kế này có các sự kiện điện. Hiện tượng điện có nhiều hình thức:

• nhiễu ở dây sensing. Có thể là do dây đồng nhẫn tạo nên. Có thể là do dây đồng sốc di động tạo nên. Nhiễu có thể đưa đến tình trạng sốc lầm liên tục mặc dù không có loạn nhịp.
• giảm trớ kháng tạo nhịp hay phá rung: do lớp ETFE bên ngoài dây đồng tróc ra sau khi dây lòi ra.
• chập mạch điện cực sốc khi dây đồng chập mạch với điện cực sốc ở nhĩ hay ở thất. Hiện tượng này xảy ra bên dưới điện cực sốc nên không có dấu hiệu bên ngoài. Nếu 2 điện cực sôc chập mạch thì máy sẽ không thể phát sốc được và có thể hư bộ phận sốc của máy phá rung.
• dây đồng tiếp xúc với vỏ máy do dây điện cực được cuộn dưới máy cà với vỏ máy. Tùy theo là dây đồng nào thì có thể có nhiều triệu chứng: nhiễu (dây nhẫn), chập mạch sốc (dây sốc thất), không có gì (dây sốc nhĩ).

Ngoài sự cố dây đồng lòi ra, các sự cố khác đều có xảy ra với các dây điện cực sốc của các công ty khác. Trong khi mức sự cố này với các dây khác rât thấp, thường <<1%, mức sự cố này xảy ra ở mức cao với các dây Riata, thường >5%. Sự khác biệt mức sự cố là dấu hiệu thiết kế không chuẩn. Câu chúng tôi thường nghe là "công ty nào cũng có sự cố dây sốc" đúng, nhưng vấn đề là tỷ lệ dây hư là điều cần chú ý.

Trước dây Riata, vào năm 2007 Cty Medtronic đã phải thu hồi dây sốc Sprint Fidelis. Đây là recall dây điện cực lớn nhất vào thời đó với 204.000 dây sốc (Recall Riata liên quan đến 277.000 dây!). Dây Fidelis thường hay bị đứt dây sensing (90%): cuộn dây đến đầu, dây đồng nhẫn do mối hàn không chuẩn. Xem hình bên phải: Kutalek HRS2013. Ngoài ra hay bị đứt ở vùng xương đòn vì thiết kế không cân đối (symmetric). Nói chung Cty Medtronic đã có giải thích lý do tại sao dây hư.
Kinh nghiệm với dây Sprint Fidelis không áp dụng với dây Riata. Lý do là dây Sprint Fidelis hư vì dây bị đứt (gẩy). Trong trướng hợp mấy dây Riata và Durata, sự cố nghiêm trọng là chập mạch các điện cực sốc: do vỏ máy cà vào dây bên dưới, hoặc dây đồng chập mạch với điện cực sốc từ dưới (hiếm xảy ra trước dây Riata).
Theo báo cáo BS Maytin và c.s. (JACC 2010) trong thời kỳ 2005-2009 49.2% (tổng cộng 349 dây Fidelis được rút, tuổi dây trung bình là 27,5 tháng) các dây có thể rút ra không cần dụng cụ (ngoài locking stylet?), 7,9% với telescoping sheaths. Các dây còn lại phải dùng laser. Tỷ lệ đơn giản cao là nhờ các điện cực sốc dây Fidelis đã được tráng silicone nên ít bị xơ hóa. Dây Riata không có lớp tráng này (xem hình bên phải, Kutalek HRS2013).

Đã có BN ở VN với dây Medtronic Sprint Fidelis đã bị sốc lầm liên tục. Cty Medtronic đã gửi BS sang để rút dây ra và thay với dây Quattro. Về dây sốc St Jude thì chúng tôi chưa nghe báo cáo về dây đồng lòi ra ở VN, nhưng đã chứng kiến một trường hợp chập mạch. 

Dây Riata và Riata ST ở HRS2013

Trở lại hội nghị HRS2013, đã có rất nhiều bài về dây Riata. Chúng tôi sẽ tóm tắt đươi đây.

• Xác suất sự cố dây đồng lòi ra từ trung bình 10% đến 33%. Xác suất tăng với tuổi dây (40% sau 8 năm!). Muốn xác định hiện tượng dây đồng lòi ra, phải rọi x-quang (fluoroscopy), không thể chỉ chụp x-quang. Có thể chụp x-quang từ 2 gốc để kiểm tra: anterior-posterior và lateral.
  Tuy nhiên, sau khi khám phá ra sư cộ, hiện nay các BS cũng không biết phải làm gì! Do đó đa số đã tuyên bố là sẽ không kiểm tra. Điều này đi ngược lại khuyến cáo của FDA, nhưng "khám phá rồi có làm được gì đâu, thì kiểm tra làm gì!"
• Đa số dây đồng lòi ra ở vùng nhĩ, vùng dây phải cong nhiều để qua van ba lá vào thất.



Ellenbogen. HRS 2013.
Điểm dây đồng lòi ra, 112 dây với khoảng đầu điện cực sốc nhĩ 17cm trong phân tích 216 dây Riata & Riata ST đã được gửi lại Cty St Jude. Các dây không dùng ở VN: 21 cm (73) và 1 điện cực sốc (31). Tuôi dây trung bình 5,2 năm.
Tỷ lệ dây đồng lòi ra giữa 2 điện cực sốc (76%)


• Các BS đồng ý nên kiểm tra dây Riata khi thay máy. Các BN với nguy cơ cao (nhiều sốc chuẩn, tùy thuộc máy tạo nhịp) thì nên thay dây nếu có sự cố dây đồng lòi ra. 
• Tại sao nhiều sốc chuẩn? Vi nguy cơ sẽ bị sốc nhiều với máy sau, mà theo sự hiểu biết của BS sẽ tăng xác suất dây hư.
• Tại sao BN tùy thuộc máy tạo nhịp? Vì nhiễu có thể ức chế tạo nhịp.
• Cách kiểm tra khi rọi x-quang, là nếu thấy có bóng nào lở xa hơn trung tâm dây là đường kính bòng cuộn sốc, thì là điểm tình nghi có dây đồng lòi ra.
• Đã có báo cáo là các dây đồng này là điểm để có các cục đông tạo thành (xem hình bên dưới). Uống thuốc chống đông không làm tan các cục đông này. Dây đồng cũng có thể làm tổn hại các dây điện cực khác. BS Goyal, và c.s., JCE 2013, đã có báo cáo về 5 BN có cục đông bám trên dây đồng lòi ra của dây Riata.
  
  Nguy cơ cục đông đã được Goyal (JCE 2013) bàn đến.
  Cực đông, trung bình 25 mm, thường xuất hiện trong nhĩ gần điện cực sốc ở thất, và trên dây đồng bị lòi ra.

• Sự cố điện có thể lên >10%, và có thể xảy ra sớm hơn là dây đồng lòi ra. Vì sự cố này báo hiệu là dây không còn hoạt dộng chuẩn, nên cần phải thay dây khi phát hiện. Hiện tương điện có nhiều hình thức (xem hình bên dưới). Do đó có điều gì bất thường trong các thống kê trong máy phải nghi là có thế đã có sự cố điện và cần điều tra thêm!

• Đã có một BN ở Canada từ vong vì dây đồng bị vỏ máy cà mòn và chập mạch nên máy không điều trị được cơn loạn nhịp (Parkash, Heart Rhythm 2013). Vỏ máy cũng là một điện cực sốc, cùng điện thế với điện cực sốc ở nhĩ. Sự cố vỏ cà dây đồng mòn thật ra không phải chỉ có với dây Riata. Tuy nhiên xác suất xảy ra cao hơn bình thường!
• Sự cố quan trọng nhất được bàn là "chập mạch ngầm". Trên x-quang dây bình thường nhưng đã có bất thường trong các số liệu điện. Bên trái là hình (Mittal, HRS2013) một dây chưa có triệu chứng dây đồng lòi ra nhưng lớp cách điện đã bị cà sạch và ngay cả các sợi dây đồng đã bộc ra, không còn lớp cách điện ETFE xanh.
• Có trường hợp trở kháng sốc khi đo với biên độ xung thấp thì bình thường, ngay cả với sốc 1 Joule. Khi phát sốc tối đa (30-40 J) thì máy báo cáo là trở kháng <10 Ohms (thường >45 Ohms), và máy sẽ ngưng phát sốc.
  Đã có trường hợp một BS khi thay máy đã làm hư 2 máy phá rung SJ khi làm DFT (defibrillation threshold) test, rốt cuộc khi thử máy thứ 3 từ công ty khác,  thì được kỹ thuật viên khám phá là trở kháng sốc thấp, và sau khi thay dây sốc đã hoàn tất ca thay máy thành công. Dây đã bị bỏ lại nên không có phân tích từ công ty.
  Đã có trường hợp khác khi thay máy BS thử DFT thì kỳ đầu tiên sốc 20J không thành công, 35 J OK (có nghĩa là ngưỡng phá rung của BN >20J, nhưng <35J). Để tìm ngưỡng phá rung chính xác, BS đã thử tiếp. Sốc 25J không thành công (như vậy là ngưỡng >25J), 35J máy không phát được sốc vì trở kháng sốc quá thấp, phải cứu BN với sốc bên ngoài.  
  Hình bên dưới được ghi lại trong máy ICD 1 buồng của Cty St Jude trong một BN được cấy máy năm 2006. Tháng 4, 2011 BS đã thấy có sóng nhiễu trên kinh điện tim thất. Tháng 11 đã bị môt sự cố được ghi lại trong điện tim bên dưới. Vì nhiễu, máy phát hiện lầm là rung thất và bắt đầu điều trị bằng sốc.  Đến sốc thứ 3 thì bị rung thất do sốc bị ngưng sớm khi máy phát hiện bộ phận sốc bị hư. BN đã được cấp cứu với máy phá rung bên ngoài. 
  Trong 2 trường hợp cuối ở trên, máy đã phát được sốc lúc đầu rồi dây mới chập mạch. Đây là hiện tượng chập mạch ngầm ... ngầm vì không có dấu hiệu trước đó!
  

Ellenbogen - HRS2013.
Vì nhiễu, máy phát hiện lầm rung thất. Cơn "rung thất" bắt đầu ở trang 1. Trang ơ gốc trái bên trên là trang 2. Có thể nhận thấy sóng nhiễu khi so sánh điện tim từ điện cục thất (bên trên) và điện tim viễn trường tử vỏ máy đến điện cực sốc ở thất.
Sốc đầu tiên (giữa trang 2, bên dưới) đã gây tổn thương cơ tim được thể hiện với sóng điện tim viẽn trường rộng ra.  Mức nhiễu tăng. Sốc 2 (trang 3, bên dưới).
Sốc 3 (trang 4, phía phải trên) gây rung thất. Lý do là tại sốc này vừa phát ra là máy khám phá trở khàng thấp nên ngưng (hoặc bộ phận sốc bị hư). Sốc bỏ dỡ nữa chừng đã gây rung thất!


Koneru, HRS 2013. Báo cáo của máy trường hợp trên.
Lưu ý là máy thường phát sốc 2 pha dài 12,1 ms mỗi pha, và ngưng ở 35% biên độ bắt đầu (thông số sốc mặc định các máy phá rung SJ).
Sốc cuối cùng chỉ mới 12 ms là ngưng. Như vậy là sốc một pha, ngưng khi còn khoảng 40% biên độ lúc bắt đâu ... loại sốc có thể gây loạn nhịp.


Kutalek, HRS2013.
Trở kháng chỉ xuống 19 Ohms một lần trong các báo cáo từ hệ thống remote monitoring (theo dõi từ xa - không có trong các máy St Jude ở VN).  Khi kiểm tra kỹ khám phá chập mạch ở dưới điện cực sốc ở thất.



• Dây sốc Riata với 1 điện cực sốc có xác suất sự cố dây đồng lòi ra cao hơn vi thiết kế "không cân bằng". Và mức sự cố điện cũng  cao hơn là dây với 2 điện cực sốc. Dây 2 điện cực  sốc với 3 ống dẫn cân bằng hơn.  Ở VN không có dùng loại dây này.
• Với dây 2 điện cực sốc, các BS khuyên là nên OFF điện cực sốc nhĩ. Nhờ vậy nếu dây điện cực sốc có chập mạch với điện cực sốc nhĩ, sẽ không có sự cố điện trầm trọng. Tuy nhiên "ngưỡng phá rung" (năng lượng sốc được máy phát ra đủ để phá cơn rung thất) sẽ tăng vì chuyển từ dùng 2 điện cực sốc + vỏ máy xuống còn 1 điện cực sốc + vỏ máy. Và nếu 2 điện cực sốc ở thất và nhĩ (tĩnh mạch chủ trên chính xác hơn) chập mạch, thì ngưỡng có thể còn tăng cao hơn. Do đó cần dùng sốc tối đa.

Tóm tắt

• Từ các kinh nghiệm trên đã có các đề nghị dưới đây được sự đồng thuận của các BS.
• Khi kiểm tra máy, ngoài kiểm tra các thống kê về trở kháng và điện tim các cơn loạn nhịp, BS cần phải thao tác một chút với máy và kêu BN giơ cánh tay bên cấy máy lên xuống và qua lại cùng lúc theo dõi điện tim (xem video máy di chuyển nhiều khi BN giơ tay lên xuống). Nhớ thử tất cả các kênh viễn trường (điện cực sốc thất - vỏ máy, đc sốc thất - đc sốc nhĩ, đc sốc nhĩ - vỏ máy). Có bất cứ sự bất thường nào, BS cần phải tìm hiểu nguyên nhân và nếu không rõ cần theo dõi BN chặt chẽ hơn.
• Khi thay máy cần phải thử sốc đồng bộ với sóng R ở mức tối đa với máy cũ. 
• Mức tối đa: vì, như các thí dụ trên, sự cố chỉ được phát hiện ở các sốc này. 
• Dùng máy cũ: vì không muốn làm hư máy mới, như các máy trong các thí dụ ở trên! 
• Phát sốc đồng bộ với sóng R thường có trong các máy. Không cần phải làm DFT test, gây rung thất, tăng nguy cơ cho BN!
• Lưu ý nhiễu sau sốc như trong hình bên dưới.
  
  
  
  Koneru, HRS2013.
  Máy phát hiện rung thất. Một đợt ATP được phát, sau đó máy phát sốc.
  Sốc thành công chuyển nhịp. Nhưng lưu ý có sóng nhiễu bắt đầu từ đoạn cuối hình ở giữa, chứng tỏ dây đã có sự cố điện, cần thay!
  
  
• Sự cố dây hư có thể chỉ khám phá ra sau khi máy không phát được sốc và có thể đưa đến tử vong!!! 
• OFF điện cực sốc nhĩ. Làm như thế này có thể sẽ tăng ngướng phá rung, nhưng an toàn hơn là để 2 điện cực sốc chập mạch khi phát sốc với điện thế khác nhau ở 2 điện cực, làm hư máy, và BN không được điều trị khi bị loạn nhịp thất. 
• Tăng năng lượng sốc lên tối đa vì khi không dùng điện cực sốc ở nhĩ, "ngưỡng phá rung" sẽ tăng. Cần năng lượng sốc cao hơn để có dòng điện đủ mạnh ở phần trên thất (với điện cực nhĩ, sẽ có dòng điện mạnh chạy về điện cực sốc ở nhĩ qua vùng trên của thất).
• Có bàn cải: nên thử sốc tối đa mỗi lần kiểm tra máy? Đề nghị này không có đồng thuận.
• Nếu dây chỉ có sự cố dây đồng lòi ra mà không có sự cố điện thì có sự đồng thuận là hãy để dây yên và chỉ theo dõi chặt chẻ hơn.
• Đến kỳ thay máy mà có dây đồng lòi ra, thì trong các trường hợp dưới đây BS nên bàn với BN về thay dây điện cực sốc
• BN có nhiều điều trị bằng sốc ... tăng xác suất dây hư
• BN tùy thuộc máy tạo nhịp, có mức tạo nhịp cao thất  ... BN CRT-D? Nhiễu có thể ức chế xung, giảm/ngưng tạo nhịp.
• Về thay dây thì có nên rút dây cũ không? Dây Riata có các vấn đề sau đây
• Dây không có lớp tráng silicone để cố định điện cực sốc, silicone backfill (chỉ Riata thôi, Riata ST có silicone backfill). Vì vậy sẽ có nhiều xơ hóa. Xơ hóa sẽ cản trở rút dây điện cực.
• Các điện cực sốc trong dây Riata chỉ được nối với dây đồng ở điểm xa (distal end)... không rõ là chỉ dây Riata thôi hay áp dụng với Riata ST và Durata? Để so sánh, các điện cực sốc trong dây Biotronik được nối ở 2 đầu. Vì vậy khi rút dây, các điện cực sốc của dây Riata, với các xơ hóa, sẽ phình ra và đưa đến hiện tượng snow plough (xe ủi tuyết) vì sẽ kéo hết tất cả xơ hóa trong tĩnh mạch theo. Muốn rút dây cần phải có máy rút dây laser và phải dùng ống thông to, 16F! 
• Chỉ nên rút dây ở các trung tâm nhiều kinh nghiệm. Chính Cty St Jude cũng đã báo cáo là đã có 2 BN tử vong khi rút dây Riata!
• Theo Parkash, Heart Rhythm 2013, kinh nghiệm ở Canada là laser chỉ cần trong 55% các ca rút dây (không phải tất cả các ca Riata hư!). Đa số dây hư bị bỏ lại.
• Bỏ dây lại trong người thì có các nguy cơ sau đây: cục đông ở các đoạn với dây đồng lòi ra, dây đồng lòi ra sẽ làm hư các dây điện cực khác (kể cả dây sốc thay thế dây hư), điện cực sốc dây hư sẽ hút bớt dòng điện sốc, sẽ tạo nhiễu có thể đưa đến sốc lầm.

Đề nghị cho BN VN
Vì các phương tiện y-tế ở VN không đạt mức ở Âu-Mỹ, chúng tôi mạn phép đưa các ý-kiến dưới đây.

• Vì xác suất nhiễm trùng cao mỗi lần mổ túi đựng máy, chúng tôi đề nghị là nên chờ đến kỳ thay máy để quyết định xử lý dây Riata, trừ trường hợp BN có sự cố điện (nhiễu ở kênh điện tim thất, sốc lầm, trở kháng điện cực sốc thay đổi nhiều, trở kháng tạo nhịp ở thất thay đổi nhiều) thì phải thay dây điện cực sốc lập tức.
• BN cần được theo dõi chặt chẽ. Kiểm tra máy mỗi quý để khám phá sớm sự cố điện. Lý do là xác suất hư tăng với tuổi của dây. Không cần kiểm tra với x-quang. 
• Khi kiểm tra máy cần phải bóp xung quanh chổ cấy máy và kêu BN dơ cánh tay lên xuống, qua lại, cùng lúc kiểm tra điện tim. Mục đích xem các kênh có nhiễu không.
• OFF điện cực sốc nhĩ. Hậu quả là có thể tăng ngưỡng phá rung vì thiếu đi một điện cực, và nếu dây sốc thất chập mạch với điện cực sốc nhĩ thì ngưỡng phá rung sẽ tăng thêm (vì có dòng điện ở trên nhĩ không cần thiết). Do đó nên lập trình tất cả các sốc ở mức tối đa.  
• Đến kỳ thay máy, BS và BN cần bàn xem có thay dây không. 
• Không thay dây. Trước khi mổ túi máy ra, cần phải thử sốc đồng bộ với năng lượng sốc tối đa phát từ máy cũ.  
• Với sốc đồng bộ BN không bị loạn nhịp thất... nhưng có thể bị rung nhĩ!
• Nếu BN bị rung thất do sốc, lý do là tại máy đã không phát sốc đầy đủ. Sốc bị ngưng do máy phát hiện chập mạch, bỏ dỡ sốc, và như vậy là một sốc monophasic (một pha) thay vì sốc bình thường là biphasic (2 pha) và ngừng ở biên độ cao nên dễ gây rung thất. Cần kiểm tra báo cáo của máy. Vậy là dây này cần phải thay.
• Nếu sốc OK, tiếp tục với mổ máy ra và thay máy.
• Nguy cơ: dây có thể bị hư bất kỳ lúc nào mà có thể không có triệu chứng báo trước. Khi đánh sốc thì không được, và BN có nguy cơ tử vong. Xác suất hư tăng với tuổi dây.
• Sau khi thay máy, hãy thay đổi véc-tơ sốc để chỉ dùng RVS->can (điện cực sốc ở thất và vỏ máy), tránh không dùng cuộn sốc ở vùng tĩnh mạch chủ trên.
• Sau đó cần thử một sốc tối đa đồng bộ để kiểm tra dây sốc thêm một lần nữa. Lý do là khi thao tác máy, đã động đến dây nên không thể bảo đảm là vẫn còn tốt. Bs. Schloss đề nghị là làm một test phá rung, tạo rung thất rồi để máy phát hiện và điều trị với sốc tối đa. Sau sốc cần kiểm tra là trở kháng trong vùng hoạt động.
• Vì sẽ cần gây mê BN khi phát sốc để tránh BN bị đau đớn, nên BN này sẽ bị gây mê cả cas thay máy, thường 1/2 - 1 giờ. Mà cũng không bảo đảm là sẽ không phải thay dây. BS nên báo trước cho đại diện Cty St Jude biết là sắp thay máy và yêu cầu có sẵn một dây sốc Durata để thay nếu khám phá là dây Riata hư.
• Vì xác suất hư tăng với tuổi thọ dây, dây OK khi thay máy cũng có thể hư một thời gian sau!
• Thay dây, thi lấy máy ra và cấy thêm một dây. Không cần thử sốc với máy cũ.
• Nếu dây <4 năm, có thể thử kéo dây ra. Đừng có kếo mạnh vì có thể đứt dây. Cần kiểm tra trước đó với máy siêu âm là không có cục đông và rọi x-quang không có dây đồng lòi ra. 
• Dây bỏ lại thì cắt sau điểm 3 dây nhập lại thành một (yoke), rồi bộc đầu lại.
  
  
• Khi thay máy không cần phải thử sốc. Chỉ cần kiểm tra là trở kháng trong vùng hoạt động. 
• Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các dây sốc St Jude có trở kháng sốc cao hơn các dây sốc khác. Do đó cùng một dòng điện trong tim, với dây sốc công ty khác sẽ cần năng lượng sốc thấp hơn từ máy ... giảm "ngưỡng phá rung". Như vậy mức an toàn (safety margin) sẽ cao hơn khi không dùng dây sốc St Jude. Và vì lý do trên, BN cần mức an toàn cao. 
• Chúng tôi khuyên là nên thay dây khi thay máy. 
• xác suất dây hư tăng với tuổi của dây và đáng sợ nhất là hư ngầm, chỉ khám phá khi BN bị loạn nhịp mà máy không phát sốc được... có máy phá rung cũng như không!
• Ngay cả với loại dây tốt, theo thống kê, xác suất dây hư sau thay máy tăng vì BS đã đụng đến dây điện cực.
• Nguy cơ nhiễm trùng tăng khi mổ túi máy ra để thay máy. Do đó nên tránh phải có thêm ca mổ sau này vì cần thay dây.
• nếu số máy bị hư do dây Riata chập mạch tăng nhiều, có thể trong tương lai các công ty máy phá rung khác sẽ không chiu bảo hành máy hư vì loại dây này... nhưng có thể đã quá trễ cho BN!

Dây Riata ST.

Bài trên nói về dây Riata nhiều. Dây Riata ST hiện nay có xác suất hư thấp hơn vì tuổi dây thấp hơn (Riata là thế hệ 2002, Riata ST là thế hệ 2005) và vì các dây đồng gần điểm trung của dây hơn, giảm các lực trên dây. Nhưng đây có thể chỉ là đình trễ các sự kiện thôi.

Vì các dây Riata ST còn mới, có silicone backfill giảm xơ hóa, nên đến kỳ thay máy, BS có thể thử rút ra.

Durata

Đây là dây điện cực đang được Cty St Jude cung cấp. Năm 2012 ở trước cửa hội nghị HRS, Cty St Jude đã có các xe với bảng tuyên bố "0% externalized conductor". Năm này không còn các xe này nữa sau 2 vụ dây đồng lòi ra. Đến nay Cty SJ vẫn không thừa nhận và viện cớ này nọ, nhưng không còn mạnh dạn tuyên bố như năm ngoái vì tác giả bài về dây thứ 2 là BS Swerdlow (Heart Rhythm, 2013), một bác sĩ uy tín trong cộng đồng tạo nhịp.

Bs Hauser đã có đăng một báo cáo (Europace, 2013) về sự cố điện trong các dây điện cực sốc củ át Jude với vỏ Optim. Các BS ở HRS2013 quan tâm là tuổi dây trung bình trong báo cáo Hauser <4 năm. Như vậy với tuổi dây tăng, tỷ lệ sẽ tăng!

Có một bài báo cáo về các sự cố dây Durata với kết luận là dây này tốt vì mức sự cố thấp. Bên lề thì các bác sĩ nói là 3,5 năm theo dõi chưa đủ, mà có thể phải chờ đến năm thứ 7-8 mới thấy mức sự cố tương tự dây Riata vì đương kình nhỏ hơn Riata và lớp vỏ Optim sẽ đình trễ tình trạng dây đồng lòi ra. Về phương diện sự cố điện thì đã có báo cáo có vấn đề nhưng tỷ lệ còn thấp có lẻ còn quá sớm nhờ dây Durata có đường kính nhỏ.

Nếu đúng là sự cố bị đinh trễ vài năm, điều này không tốt cho BN vì càng chờ lâu sẽ càng khó rút dây vì xơ hóa!

QuickSite/ QuickFlex

Đây là 2 dây thất trái đã bị Cty St Jude ngưng cung cấp vào tháng 4, 2012 và bị FDA ra lệnh thu hồi cấp II tháng 5, 2012 cả 2 dòng dây QuickSite và QuickFlex. Nguyên nhân là vì dây đồng lòi ra. Đấ có 101.000 dây được cấy.


Khi thông báo ngưng cung cấp dây thất trái QuickSite/QuickSite XL và QuickFlex/QuickFlex XL Cty St Jude ước đoán là xác suất sự cố dây đồng lòi ra sẽ là 3-4%.
 
BS Reddy (Kansas, USA) khi kiểm tra 41 BN đã khám phá 20% có dây đồng lòi ra rõ ràng, 29% không rõ nhưng tình nghi có dây đồng lòi ra. Như vậy là mức sự cố gấp 10 lần dự đoán của Cty SJ! Các dây không có sự cố điện, hoặc chưa xác định được vì một số lớn BN đang tạo nhịp đơn cực (không dùng dây đồng nối liền với nhẫn bị lòi ra).
BS Lakshmanadoss (New York, USA) báo cáo mức dây đồng lòi ra là 45% trong 60 BN, với tuổi dây trung bình là 3,5 năm. Các dây với đường cong nhỏ có mức sự cố cao. Dây QuickSite có mức sự cố là 63%; QuickSite XL 29%; QuickFlex XL 36,4%. 26% dây với sự cố dây đồng lòi ra có sự cố điện, toàn là dây QuickSite, với tuổi dây là 4,5 năm. Mức sự cố điện như thế này cao hơn là sự cố điện với dây Riata! Như vậy mức sự cố điện trong dây QuickSite đã lên đến 29%. Theo báo cáo, dây hư chưa ảnh hưởng sưc khỏe BN.


Có một số báo cáo về rút dây thất trái. Đa số (50%) dây >4 năm có thể rút ra khi kéo đều (tránh giựt mạnh). Nếu cảm giác tim dập thì dây đã có điểm xơ hóa dính vào tính mạch vành. Nếu điểm xơ hoá là tĩnh mạch chủ trên, sẽ không có cảm giác nhịp tim. Nên dùng locking stylet. Dây <4 năm thường có thể kéo ra. Một khi rút dây ra, cần quyết định có nên cấy lại hay không.

Vấn đề có cần cấy dây thát trái được bàn. Lý do dùng dây thất rái là vì muốn tạo nhịp đồng bộ 2 thất. Hiệu quả CRT có thể chia ra làm 4 loại tùy theo sự thay đổi các chỉ số trước và sau khi rút dây thất trái và nghỉ một thời gian vài ngày.


Chỉ cần cấy lại cho các BN "true responder".

Có xác suất 50% là tĩnh mạch đã dùng trước đây bị nghẽn nên không thể dùng lần sau. Dùng venoplasty (thông tĩnh mạch vành với dây bóng) để mở tĩnh mạch ra trở lại?

Đề nghị cho BN VN.

Nếu dây thất trái có sự cố điện thì nên ngưng CRT. Chờ một thời gian xem BN thuộc loại nào, có phải là true responder? Nếu đúng vậy, thi mổ ra, và nên thử rút dây ra với locking stylet. Rút thành công thì thay. Hoặc có thể đưa thêm một dây nữa vào tĩnh mạch vành.

Hiện nay chưa biết dây đồng lòi ra có gây các cục đông hay tổn thương tĩnh mạch vành. Vào thời kỳ thay máy, nếu rút được dây điện cực thì nên thay để tránh phải thao tác trong tương lai, sẽ khó khăn hơn, và vì xác suất sự cố điện cao, 12% @ 3,5 năm!

Ngoài ra vào thời kỳ thay máy nên thử tắt CRT (tắt tạo nhịp thất hoàn toàn nêu BN không tùy thuộc máy) một vài tuần để kiểm tra xem BN thuộc loại nào trước khi thay máy. Trong trường hợp không phải là true responder có thể thay máy 2 buồng, hoặc không thay máy! Kiểm tra này áp dụng cho tất cả BN CRT, không phải chỉ giới hạn BN mang dây SJ!
Nếu dây không có sự cố điện và không có hiện tượng dây đồng lòi ra, nên thử kéo nhẹ dây ra. Đừng có dùng locking stylet vì sẽ cần cắt đầu dây, không còn dùng được nữa! Chỉ đưa guidecable vào cho dây thẳng ra, rồi rút nhẹ.

Chuyện bên lề HRS2013: dây QuickFlex µ

Dây QuickFlex và QuickSite đã được Cty St Jude thay với dây QuickFlex µ. Dây này không còn cấu trúc coaxial mà là cấu trúc coil and cable, như trong hình trên, từ phích đến nhẫn để đạt đường kính nhỏ. Về hình dáng thì giống dây QuickFlex XL (1158T), nhưng thân nhỏ hơn. Ngược lại với dây Riata->Durata với tỷ lệ hư giảm với đùng kính dây điện cực, vời dây thất trái tỷ lệ hư tăng khi dây nhỏ lại: QuckSite XL (5F pử đoạn bị hư), QuickFlex XL (5F)

Lưu ý là mặc dù tuổi dây QuickFlex thường nhỏ hơn QuickSite, trong báo cáo BS Lakshmanadoss dây QuickFlex XL có xác suất dây đồng lòi ra cao hơn QuickSite XL. Dây QuickFlex µ còn nhỏ hơn QuickFlex nên mức sự cố có thể còn cao hơn. Dây có thêm vỏ Optim bên ngoài nên có thể sẽ hư trễ hơn.

Có BS có suy đoán (speculate) là dây QuickFlex µ này sẽ chịu chung số phận dây Durata. Ngoài đường cong ở đầu như dây QuickFlex, dây QuickFlex µ còn có đường cong tương đôi gắt ở cửa xoang vành. Với dây QuickSite/Quickflex đoạn này là co-axial nên không có vấn đề, trong khi dây QuickFlex µ lại là coil & cable ở đoạn này, mà chỉ có 1 cable nên không cẩn bằng. Do đó dây QuickFlex µ có thể có dây đồng lòi ra ở cứa xoang vành và ở đầu (như trong các bài trên). Dây đồng lòi ra ở cửa xoang vành có nguy cơ tổn thương cửa xoang vành. Nhưng đây là chuyện của 4-5 năm nữa nhờ lớp vỏ Optim!

Kết luận

BN không may mang trong người dây Riata, Riata ST và QuickSite, QuickFlex trong các ngày tới sẽ cần được BS quan tâm nhiều. Vì các sự cố điện khó phân tích, chúng tôi sãn sàng hội chẩn giúp BS.

Chí phí theo dõi BN sẽ cao vì có điều gì bất thường sẽ cần phải theo dõi tìm hiểu nguyên nhân. Ai sẽ chịu các chi phí này?

Trang này có nhiều chi tiết chuyên môn để các BS tim mạch có thể tham khảo giúp chẩn đoán tình trạng các BN. Rất tiếc là các tài liệu tương tự không được phổ biến bằng tiếng Việt vì là một đề tại nhạy cảm! Các bạn sau khi xem trang này mà có thắc mắc gì có thể e-mail chúng tôi ở lienlac@biotronikvn.com. Nếu bạn có mang các dây trên trong người, bạn cũng có thể liên lạc với chúng tôi.

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Lượt truy cập:

Cập nhật: 13/10/2013                                                Copyright NWSPI 2013