powered by FreeFind

Chi tiết bên dưới trong khung này

Phần II. 10/2013

• If your patient tells you they think they might have gotten a shock from their ICD, they didn’t get a shock. Khi BN báo là nghi ngờ đã bị sốc từ máy, họ đã không bị sốc.
  BN bị sốc sẽ biết là họ bị sốc vì sẽ rất đau. Không thể nghi ngờ gì cả! Theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều này không hoàn toàn đúng. Chúng tôi đã gặp trường hợp một BN đã bị sốc 10 Joules phá cơn xoắn đỉnh, nhưng BN không chắc chắn là đã bị sốc. Và khi kiểm tra máy chúng tôi thấy máy có ghi là đã phát sốc. Trong trường hợp này BN đang bị cảm cúm và BN này trước đây đã bị nhiều bảo sốc với sốc 30 Joules nên cũng đã quen với sốc một phần nào!
• A simple but powerful question to ask every office patient: “Are you better, the same, or worse since the last time I saw you?” Placing symptoms in context is critical. Một câu rất giúp ích nên hỏi BN mỗi kỳ khám là: "Sức khỏe của bạn tốt hơn lần khám cuối, hay cũng vậy, hay là tệ hơn". Phải hiểu bối cảnh của các triệu chứng.
• When placing LV leads, engage the coronary sinus in LAO, but advance the sheath in RAO. Khi cấy dây thất trái, khi tìm cửa xoang vành hãy dùng LAO, nhưng khi đưa dây trong xoang vành thì hãy dùng RAO.
• If you preserve a Riata or Riata ST ICD lead at gen change: give a high-energy shock into sinus rhythm with old can, checking impedance. Examine under fluoro for externalization. Using new ICD generator, program to exclude SVC coil and do DFT. Nếu quyết định dùng lại dây Riata hay Riata ST khi thay máy: hãy thử phát sốc tối đa vào nhịp xoang với máy cũ, và kiểm tra trở kháng sốc. Hãy rọi dây sốc tìm xem có dây đồng lòi ra. Với máy mới hãy lập trình máy để đừng có dùng cuộn sốc ở tĩnh mạch chủ trên và tìm ngưỡng phá rung.
  Dây St Jude Riata và Riata ST đã bị thu hồi cấp I (recall class I) cuối năm 2011. Ngay ở Âu-Mỹ, vì xác suất sự kiện khi rút dây cao, nên vẫn còn nhiều dây trong người BN. Ở VN vì không rút dây được, nên các dây này vẫn còn trong người BN. Đã có dây Riata hư ở VN. Cho tới nay Cty cung cấp máy St Jude ở VN vẫn chưa có thông báo gì cho BN hiểu nguy cơ và chính sách bội thường của Cty St Jude. Ở VN, nếu dây hư thì chỉ có thể thêm một dây sốc mới. Trên nguyên tắc, vì dây này đã bị thu hồi, Cty phân phối có nhiệm vụ bồi thường BN.
  Tại hội nghị HRS 2013 đã có nhiều báo cáo chỉ khám phá dây hư khi BN bị sốc. Vì vậy mà hiện nay các BS đề nghị là khi thay máy hãy phát một sốc với năng lượng tối đa khi BN có nhịp xoang (có nghĩa là không tạo cơn rung thất) với máy cũ. Điều này giúp kiểm tra dây sốc. Nếu trở kháng sốc có điều bất thường (quá nhỏ hay quâ lớn) hay máy không phát được sốc do dây hư, thì sẽ cần phải thay dây sốc, và Cty St Jude sẽ phải bồi thường một dây sốc (dây Durata) mới để BS tiếp tục thay máy. Nếu quyết định tiếp tục dùng dây sốc, sau khi thay máy sẽ cần phải kiểm tra sensing và sốc, và vì vậy sẽ phải "tìm ngưỡng phá rung", có nghĩa là sẽ tạo một cơn rung thất để máy phát hiện và phát sốc tối đa. Mặc dù nói là tìm ngưỡng phá rung nhưng thật ra chỉ cần dùng sốc tối đa. Lý do là vì thao tác trong khi thay máy có thể đã làm dấy sắp hư, trở thành hư. Vì vậy cần kiểm tra là sensing OK với loạn nhịp và sốc tối đa OK. Vì phải phát sốc với máy cũ, rồi với máy mới, thời gian gây mê BN sẽ dài và sẽ ảnh hưởng hồi phục.
  Như vậy là thay máy với dây Riata đã trở nên rất phúc tạp, và sẽ cần gây mê. Với các máy thế hệ mới, thay máy đã được đơn giản hóa. Chỉ cần kiểm tra trở kháng sốc sau khi thay máy dùng điện thế thấp, không cần gây mê.
  Nếu BN có thể bỏ tiền mua một dây mới, thì cas thay máy đơn giản, vì không còn phải phát sốc nên không cần gây mê. Nếu BN đã bỏ tiền mua dây sốc mới, nên tránh dây St Jude Durata vì thiết kế cũng giống dây Riata, và có nhiều BS nghĩ là các sự cố tương tự dây Riata sẽ xuất hiện sau khi dây Durata được cấy >6 năm. Đừng có "tránh vỏ dưa gặp vỏ dừa"!
• Trong bài, Bs Schloss cũng có bàn đến dây Medtronic Sprint Fidelis (2004) đã bị recall năm 2000. Theo chúng tôi được biết, các BN VN mang dây Sprint Fidelis đều đã được thay rồi nên chúng tôi không ghi lại đề tài này ở đây. Dây Sprint Quattro (2000) hiện được cung cấp là thế hệ trước Sprint Fidelis, to hơn các dây khác (9F) nhưng an toàn. Vì là thế hệ 2000 các điện cực chỉ là Pt alloy, không có lớp phủ giảm sóng tạo tác phân cực. Khi dùng với các thế hệ máy mới, như Protecta XT (2011, chưa có ở VN), chương trình điều chỉnh biên độ xung tự động sẽ gặp khó khăn.
• I believe in single-coil ICD leads. I also believe in withholding DFT testing. Both of these in the same patient? I’m not so sure about that. Tôi tin nên cấy dây sốc 1 cuộn. Tôi cũng tin là không cần tìm ngưỡng phá rung. Cả 2 trong cùng một BN? Tôi không biết chắc.
  Từ kinh nghiệm rút dây Riata, với cuộn sốc ở tĩnh mạch chủ trên bị xơ hóa nhiều cản trở rút dây, các BS Âu-Mỹ đã bắt đầu chuyển sang dùng dây sốc 1 cuộn sốc ở thất thôi. Cuộn sốc ở thất vì nằm trong mấu, xa các thành tim, nên ít bị xơ hóa. Khi rút ra sẽ dễ dàng.
  Bế trái của các dây sốc 1 cuộn sốc là ngưỡng phá rung hơi cao hơn khoảng 2 Joules. Với các máy thế hệ mới, nếu dùng sốc tối đa ngay từ sốc đầu, sự khác biệt này không thành vấn đề.
  Một xu hướng khác với các BS Âu-Mỹ là không tìm ngưỡng phá rung. Lý do là với các máy mới với năng lượng sốc >36 Joules, nếu dùng sốc tối đa ngay từ đầu, hầu như sẽ có thể phá cơn rung thất từ sốc đầu. Do đó khỏi cần phải làm test tìm ngưỡng phá rung, đở phải gây mê BN (và giúp BN hồi phục sớm hơn).
  Tóm lại, với các máy thế hệ mới với sốc đầu >36 Joules, có thể dùng dây sốc 1 cuộn và không cần làm test sốc khi cấy lần đầu hay khi thay máy.
• Electrocautery can melt polyurethane and Optim, but not silicone. Dao đốt có thể làm chảy polyurethane và Optim, nhưng không tổn hại silicone.
  Khi thay máy, BS sẽ dùng dao đốt để mở túi máy. Chỉ cần lỡ tay là dao sẽ chạm dây điện cực, tổn hại dây điện cực nếu chất cách điện không thể chịu được nhiệt độ cao. Theo BS Schloss chỉ có silicone là chịu đựng được nhiệt độ ở đầu dao đốt. Với các dây polyurethane (không kể các dây silicone với lớp phủ polyurethane vì lớp PU cơ hư cũng không ảnh hưởng hoạt động của dây), và Optim BS sẽ cần rất cần thận và nếu lỡ tay là BN sẽ phải mua một dây mới. Các dây nên tránh là: Capsure Novus 4092 (dây này quá cú nên dùng PU. Các dây mới của Medtronic đều dùng silicone), và mấy dây Tendril (Optim).
• In descending level of importance, this is what to prioritize in LV lead placement: position, diaphragmatic stimulation, pacing threshold, stability, and sensing. A stable lead with low threshold at the apex or on the phrenic nerve does no one any good. Theo thứ tự giảm quan trọng, sau đây là ưu tiên khi cấy dây thất trái: vị trí, kích thích cơ hoành, ngưỡng tạo nhịp, cố định tốt, biên độ sóng (sensing). Một dây với ngưỡng tốt và được cố định tốt ở mỏm thất hay gần dây thần kinh cơ hoành vô dụng.
  Chúng tôi tin tưởng là dây thất trái Sentus OTW đạt các tiêu chuẩn trên. Vì dây cố định tốt nhờ xoắn 3 chiều 1,5 vòng, nên cố định thường không phải là vấn đề, vá có thể chọn điểm có hiệu quả CRT tốt (vùng giũa theo chiều dài của thất, hay vùng gần trên). Vi thoải mái cố định nên BS có thể kiểm tra tạo nhịp với biên độ >5V xem có kích thích cơ hoành, và chọn điểm với ngưỡng tạo nhịp thấp. Nhờ lớp phủ fractal Iridium trên điện cực nên sensing tốt.
• Lab staff and industry personnel should be encouraged to speak up during cases. The doctor may not know or see everything important. The EP lab should be an open, collaborative environment. Nhân viên phòng lab và của công ty cung cấp đều được khuyến khích nêu lên những vấn đề nhìn thấy. BS không thể biết tất cả và nhận thấy các điều (thiết sót) quan trọng. Cath lab cần là một môi trường hợp tác mở rộng.
• Patients should be encouraged (within reason) to use their arm soon after device implant. Lead dislodgments after the first day are much more rare than frozen shoulders. BN cần được khuyến khích dùng cánh tay sớm sau khi được cấy máy. Dây bị sút sau ngày dầu ít xảy ra hơn là BN bị cứng vai.
  Lời khuyên này đi ngược lại các lới khuyên của đa số BS hiện nay!
• Not all mode switch events are atrial fibrillation episodes. Don’t commit a patient to anticoagulation until you confirm the diagnosis with electrograms, cycle lengths, or ECGs. Không phải mỗi lần máy báo cáo có chuyển nhịp (mode switch) là một cơn rung nhĩ. Đừng có bắt BN điều trị với thuốc chống đông cho tới khi có bằng chứng chẩn đoán với điện tim (ghi lại trong máy), chu kỳ tim, hay điện tâm đồ (bên ngoài, với Holter 24 giở?).
  Một quan tâm của các BS Âu-Mỹ là rung nhĩ ngầm (không có triệu chứng BN cảm nhận được). Các BN mang máy tạo nhịp có một thiết bị theo dõi nhịp tim 24/24 nên có thể phát hiện rung nhĩ được. Mode switch là phản ứng của máy tạo nhịp khi nhịp nhĩ quá nhanh. Nhờ vậy Mode switch (Ms) đã được dùng là một báo hiệu rung nhĩ. Nhưng, theo kinh nghiệm của chúng tôi rất nhiều khi máy Ms vì không hoạt động không chuẩn. Chúng tôi đã thường phải dùng điện tim được ghi lại khi máy Ms để kiểm tra các sóng. Quan trọng là cần phải có đoạn sóng nhĩ và thất trước khi máy Ms.
  Các máy thế hện trước 2005 (như Verity) không có ghi lại điện tim. Các máy Biotronik Talos (2006) có thể ghi lại điện tim, nhưng cần phải bật chức năng này lên khi được máy báo cáo có nhiều Ms. Các máy Medtronic Sensia và Adapta, mặc dù có thể ghi lại điện tim, nhưng khi ghi lại đoạn tiền sử (trước khi máy Ms) thì rất hao pin, có thể giảm thời gian hoạt động 25-50% nên hầu như không bao giờ được dùng. Với máy Talos, ghi lại điện tim với đoạn tiền sử chỉ tốn khoảng 2-3 tháng thời gian hoạt động! Đến các thế hệ mới, như Biotronik Effecta/Estella/Evia, vì tầm quan trọng phát hiện rung nhĩ, chức năng ghi lại điện tim đã được mặc định ON. Với các máy Medtronic Advisa/Ensura chức năng này vẫn là OFF vì giảm thời gian hoạt động máy 27%! Các máy St Jude từ dòng Victory trở đi có thể ghi lại điện tim với tieedn sử, nhưng không biết ảnh hưởng thời gian haojt động như thế nào, nhưng hình như cũng giảm nhiều nên các máy 2 buồng chỉ có mặc định ON 1 kênh điện tim (thất?).
  Một khi BS đã xác nhận là BN có rung nhĩ, sẽ bắt đầu điều trị với thuốc chống đông, tùy chỉ số CHA2DS2-VAsC, hầu tránh BN bị đột quỵ.
  Với warfarin (coumadin) thường phải kiểm tra thường xuyên mức đông máu (INR), và thay đổi liều thuốc để giử INR trong vùng từ 2 đến 3. Với các loại thuốc mới, có thể không cần kiểm tra INR thường xuyên.
• Consider doing a stand-alone subclavian vein angiogram (to evaluate venous patency around existing leads) on a separate day before committing to device upgrade. This allows you to have an informed risk/benefit discussion with the patient and mobilize resources for the case. Vài ngày trước khi nâng cấp máy (từ máy 1 buồng lên máy 2 hay 3 buồng, hay từ máy 2 buồng lên 3 buồng) nên chụp tĩnh mạch (venous angiogram) xương đòn để đánh giá sự thông suốt các tĩnh mạch xung quanh các dây điện cực đã được cấy trước đó. Sự hiêu biết này sẽ giúp BS đánh giá gây go và bàn với BN, và điều động các phương tiện (có thể phải rút dây (hiện nay chưa làm được ở VN), hoặc nong tĩnh mạch (sẽ cần thêm các thiết bị như dilator, bóng, ...)).
• When somebody answers “safety pacing” when trying to explain a complex pacemaker rhythm strip, eight times out of ten he or she will be wrong. Khi phân tích một đoạn nhịp phức tạp là xung an toàn, 8 lần trong 10 điều này trật.
  Thường khi có nhứng đoạn nhịp bất thường, máy sẽ ghi lại điện tim (nếu đã được bật ON). Ở VN vì các lý do nêu lên ở phần trên, chỉ có các đoạn điện tim của các máy Biotronik là được phân tích. Phân tích điện tim đòi hỏi kinh nghiệm lâu năm. Theo kinh nghiệm phân tích điện tim của chúng tôi, thường vấn đề không phải là do xung an toàn, mà do các thời gian trơ không được lập tình chuẩn. Các máy 2 buồng rất phức tạp và cần kỹ thuật viên kinh nghiệm hỗ trợ BS thì máy mới hoạt động chuẩn!
• The decision to turn off ICD therapies is as important a part of the care of your patients as was the decision to implant in the first place. Quyết định khóa lại điều trị trong máy phá rung là môt phần quan trọng trong chăm lo cho BN, cũng như quyết định cấy máy lúc đầu.
  Với các BN lớn tuổi hay quá suy nhược, quyết định tắt máy phá rung sẽ giúp BN có một cuộc sống còn lại tốt, thay vị một cuộc sống khổ sở kéo dài vì bị sốc liên tục. Chúng tôi tin tưởng khi BN yêu cầu điều này, BS/ KTV cần phải bàn lại với BN và gia đình, và sau khi được giấy yêu cầu có chữ ký của BN và đại diện gia đình hãy làm điều này. Lúc sau nay ở Âu-Mỹ có phong trào death with dignity (ra đi với phẩm cách) đã buộc các BS/KTV xét lại chính sách khóa máy lại.

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Lượt truy cập:

Cập nhật: 13/10/2013                                                Copyright NWSPI 2013