Trang chủ

Tóm tắt thông tin

Hướng dẫn cho bệnh nhân

Bấm vào hình để đến trang kỷ niệm 20 năm.

Tại APHRS 2019 (Asia-Pacific Heart Rhythm Society, hội nghị thường niên của hội nhịp học châu Á/ Thái Bình dương) được tổ chức ở Bangkok, Thái Lan, ngày 25-27/10/2019, Ts Trần Thống đã có một poster. Đây là kết quả một nghiên cứu được thực hiện ở VN với BN VN. Kết quả vượt dự đoán lúc đầu vì kết luận là

Tóm tắt kết quả

Bên trái trong hình trên là dẫn truyền từ nhĩ xuống thất trong BN bình thường và BN bị block nhánh trái (LBBB). Với LBBB dẫn truyền xuống thất trái bị gián đoạn trong nút nhĩ thất hay ngay sau nút nhĩ-thất. Sóng khử cực sẽ truyền từ thất phải sang thất trái nên lúc nào cũng đến sau sóng khử cực ở thất phải. Do đó hệ thần kinh tự động dù có thay đổi dẫn truyền thế nào đi nữa, cũng không đồng bộ được 2 thất.
Với điều trị kinh điển bi-Ventricular (bi-V), máy sẽ tạo nhịp ở 2 thất. Vì muốn đạt mức tạo nhịp bi-V >95%, tốt nhất là >98%,  sẽ cần tạo nhịp sớm. Như vậy là hệ thần kinh tự động vô hiệu quả điều chỉnh dẫn truyền nhĩ thất.

Sau một thời gian tạo nhịp thất trái đơn thuần, chúng ta phát hiện một hiện tượng khác thường trong biểu đồ Ax-Vs (Ax= As và Ap) hiển thị thời gian dẫn truyền nhĩ-thất vào lúc 02:00. Vào 02:00 máy CRT-P Biotronik sẽ kéo dài thời gian nhĩ-thất ra 300 ms (với Ap, giảm xuống 255 ms với As) trong vòng 35 chu kỳ tim để sóng nội tại xuất hiện ở nhĩ phải. Máy sẽ đo biên độ và thời gian của sóng nhĩ phải. Nhớ là trong máy 3 buồng, Vs là RVs.

Trước khi LV-only được bật lên chúng ta có biểu đồ ở trên trong hình bên phải. Nói chung là các thời gian dẫn truyền tùm lum. Như vậy là vào lúc 02:00, khi BN đang ngủ, hệ thần kinh tự động (ANS) đang cố gắng tối ưu hóa huyết động nhưng do quen với bi-V phát sớm trong suốt ngày, ANS không biết dùng thời gian nào là tốt nên cứ thử đủ mọi thời gian.
Trong biểu đồ bên dưới, sau khi hệ thần kinh tự đồng đã thành công dành lại được điều chỉnh thời gian dẫn truyền nhĩ-thất, vào lúc 02:00 dẫn truyền rất đơn giản, chỉ thay đổi trong vòng 20 ms. Đặc biệt là một khi chúng ta đạt hình này, từ đó trở đi trong suốt 9 tháng theo dõi, biểu đồ As-Vs chỉ rộng 20 ms (các cột có thay đổi độ cao).
Chúng tôi đặt tên hiện tượng này là ANS lock, hệ thần kinh tự đồng đã khóa lại dẫn truyền lúc 02:00 vì BN đang ngủ nên nhu cầu huyết động không thay đổi. Đây là giải thích đơn dảng và thích hợp nhất.
Trong BN này xung thất trái được phát 120 ms sau nhận cảm sóng ở nhĩ phải.
Thời gian để đạt ANS lock thay đổi tùy BN. BN bên phải là super responder, kiểm tra 12 ngày sau khi chuyển qua LV-only thì đã đạt ANS lock. Các BN khác có thể cần đến 9 tháng.

Để ý là ở trong hình trên, sóng thất phải đến trước xung thất trái. Như vậy là có hiện tượng LBBB, sẽ giảm huyết động?

Với tạo nhịp thất trái đơn thuần (LV-only) cố định, bây giờ hệ thần kinh tự động sẽ có thể thay đổi dẫn truyền để đạt mức đồng bộ sẽ đưa đến huyết động tốt. Sóng thất phải có thể đến trễ hơn xung thất trái, hay tới sớm hơn. Khi sóng thất phải từ trễ đến sớm hơn mà vẫn sau xung thất trái, thì sự đồng bộ tăng, và như vậy huyết động sẽ tăng. Một khi sóng thất phải tới sớm hơn xung thất trái thì bình thường chúng ta sẽ có hiện tượng block nhánh trái! Tuy nhiên các máy Biotronik có chức năng RVsense Trigger, sẽ khởi kích xung thất trái khi có nhận cảm sóng ở thất phải. Nhờ đó sự đồng bộ 2 thất không thay đổi, và đương nhiên huyết động sẽ không giảm một khi sóng thất phải đến sớm!
RVsense trigger, ngoài phát xung thất phải, còn ức chế phát xung thất phải, giúp tiết kiệm pin. Đây là một chức năng chỉ có trong các máy CRT Biotronik.

Mức sóng thất phải đến trước xung thất trái cũng khá cao. Trong histogram bên dưới trong bài báo cáo, median (mức trung bình) cho BN này là 11% và có ngày > 50%. Do đó đây là một chức năng quan trọng trong chương trình LV-only ở đây để có thể vượt điều cấm kỵ trong bi-V là sóng thất phải tới sớm hơn xung thất trái (để có thể đạt mức bi-V > 98%).

Phân tích tiếp các thống kê được lưu lại trong máy, chúng ta có biểu đồ theo dõi nhịp trong vòng 36 giờ, cùng với biểu đồ % tạo nhịp. Nhìn biểu đồ nhịp, chúng ta khó có thể nói đây là BN suy tim! BN suy tim làm sao có nhịp thay đổi từ 70 đến 110! Mà để ý thay đổi buổi sáng 10/07 nhịp lên rất nhanh! Mà đây toàn là nhịp xoang, không phải nhịp máy! Nếu suy tim, làm sao có sức mà tăng nhịp nhanh như vậy và giữ nhịp đó cả buổi sáng!
Nhìn xuống biểu đồ %Vp, chúng ta thấy là không có phải tạo nhịp 100%! Vậy khi không tạo nhịp 100%, thì biểu đồ có nghĩa gì?
Cần phải hiểu cách máy ghi lại thống kê thì mới phân tích được.
Khi máy phát xung thất trái vào cuối chu kỳ máy, thì máy ghi là đã tạo nhịp. Khi sóng thất phải tới sớm hơn xung LV, thì máy ghi nhận là có một nhận cảm thất phải, không phải là phát xung, nên sẽ giảm % Vp. Vậy là nếu đo từ dưới lên chúng ta có mức tạo nhịp thất trái đúng chu kỳ. Nếu đo từ trên xuống, chúng ta có mức nhận cảm thất phải (với xung thất trái do RVsense trigger).
Để ý là khi nhịp tăng hay cao, %RVs cũng cao, như vậy toàn là RVsense trigger. Đặc biệt lưu ý đoạn buổi sáng 10/07 với nhịp tăng nhanh. Với RVsense trigger, sự đồng bộ không giảm, nhưng cũng không tăng. Vậy làm sao huyết động có thể tăng để đủ đáp ứng nhu cầu khi nhịp tăng từ 70 n/p lên 110 n/p? Chúng tôi nghĩ chỉ có thể xảy ra do độ co của tim (inotropy) cũng tăng, giúp huyết động tăng.
Cũng phải ghi nhận là inotropy được điều chỉnh trong suốt thời gian tim hoạt động, không phải chỉ khi BN vận động. Biếu đồ trên chỉ làm rõ đóng góp của inotropy khi BN vận động!

Vậy là sau khi đạt ANS lock, chẳng những dromotropy được ANS quản lý, mà ngay cả inotropy cũng đã được ANS quản lý! Vì lusitropy (thư gian các cơ tim) cũng do hệ thần kinh giao cảm chi phối như inotropy, chúng ta có kể kết luận là với LV-only cả 4 chức năng của ANS trên tim (chronotropy, dromotropy, inotropy, lusitropy) bầy giờ đều bị ANS điều chỉnh. Mà ANS điều chỉnh thì chỉ với mục đích tối ưu hóa huyết động!

Tới nay chúng tôi đã có 6 BN đạt ANS lock. Có thêm 2 BN đã được chuyển qua LV-only mà do loạn nhịp ở nhĩ và thất nên chưa đạt ANS lock. Ngoài ra cũng đã có 3 BN với LV-only nhưng đã không trở lại tái khám. Có thể là tại được cải thiện sức khỏe tốt, nên không trở lại kiểm tra máy! Như vậy mức đat ANS lock là 6/8, 75%, đến 9/11, 82%! So sánh với mức CRT thành công chỉ là 57-68%, kết quả này rất khả quan!

Vậy đây là chúng ta đã đạt CRT được tối ưu hóa bởi hệ thần kinh tự động, ANS CRT™! Ở VN chúng ta sẽ dùng tên CRT VN vì đã bắt đầu từ nghiên cứu ở VN với BN VN!

Chúng tôi xin cám ơn các BS và BN ở Viện Tim Tp HCM, BV 198, BV 103, BV ĐHYD Huế đã tham gia chương trình LV-only này.

Giới hạn

Chương trình tạo nhịp thất trái đơn thuần này bắt đầu với mục đích tăng thời gian hoạt động các máy. Vì vậy đã không có siêu âm BN để đánh giá mức giảm suy tim. Điều này sẽ được làm trong nghiên cứu kế tiếp là CRT VN. Ngoài ra cũng vì mục đích tăng thời gian hoạt động, nên đã dùng những BN với máy đã cấy từ trước và đã qua một thời gian tạo nhịp bi-V. Với nghiên cứu CRT VN sẽ dùng BN de-novo!

Chúng tôi dự định sẽ tuyển BS và BN tham gia chương trình CRT VN. Đây là một dịp để y-tế VN đạt được một đóng góp quan trọng cho điều trị suy tim!

Ngoài chương trình CRT VN với BN de-novo, chúng tôi cũng sẵn sàn giúp các BN đang mang máy CRT-P của Biotronik, đặc biệt chúng tôi muốn thử xem CRT VN có thể giúp BN đã không thành công CRT kinh điển. Xin liên lạc với chúng tôi, thongt@tamthuvn.com.