Tối
ưu hóa điều trị
Máy
phá
rung rất phức tạp với trên 200 thông số
bác sĩ có thể điều chỉnh được. Vì
các thông số này cần được điều chỉnh
tùy theo từng trường hợp, bác sĩ nhiều khi
không thể điều chỉnh
cùng một lúc. Mục đích kiểm tra
máy là để
- tránh
các điều trị lầm tạo đau đớn không cần
thiết ở bạn,
- tìm hiểu nguyên
do các cơn loạn nhịp nhanh và nhờ vậy thay đổi điều trị bằng thuốc để
giảm các cơn loạn nhịp. Máy ICD, nếu được lập trình chuẩn,
là một dụng cụ rất hữu hiệu giúp bác sĩ chẩn đóan các cơn loạn nhịp của
bạn, vì máy theo dõi nhịp tim của bạn 24/24 và 365 ngày trong năm!
- điều chỉnh
các chương
trình phát hiện và điều trị để điều
trị sớm và hiệu quả khi cần thiết
- tiết
kiệm pin để kéo
dài thời gian hoạt động
Ngoài
ra bác sĩ cần kiệm tra
máy thường xuyên để khám phá
sớm các sự cố có thể ảnh hưởng hoạt động của
máy. Với loại máy phức tạp này,
các công ty lớn đều đã có
những chương trình recall (thu hồi) quan trọng trong 5
năm vừa qua (xem phần
Tin tức
trong trang về máy phá rung). Biotronik, nhờ tiêu chuẩn thiết kế chặt
chẽ, đã
tránh được phải recall máy nào trong 5
năm qua. Tuy nhiên không phải là
các bộ phận trong máy lúc
nào cũng hoàn hảo, nên cần phải theo
dõi thường xuyên.
Dây
điện cực sốc là một nguồn sự cố lớn trong các bộ
máy phá rung, xem hình dưới đây. Mặc dù
các
dây
điện cực sốc Biotronik
tốt nhất trong các công ty, cũng không thể 100% các dây hoàn hảo trong
10 năm. Vì vậy cần phải tái khám thường xuyên. Nếu bác sĩ đồng ý bạn
tham
dự
chương trình hổ trợ
của công ty được trình dưới đây, thì
nhân viên công ty sẽ theo dõi dây
và sẽ báo cáo lập tức cho bác sĩ nếu có bất cứ
bất thường nào xảy ra.
Tỷ lệ sự cố hàng năm, theo tuổi thọ dây
điện cực sốc.
Một
thí dụ lý do số 1 là vấn đề được
trình dưới
đây.
Bác
sĩ thường hay lập trình điều trị nhịp nhanh thất nếu Holter
24
giờ có dấu hiệu. Tuy nhiên, có nhiều
cơn loạn nhịp
này không có ảnh hưởng đến huyết lưu
nên bệnh nhân không cảm giác.
Nếu bạn
tái khám sau khi bị một phát
sốc, bác sĩ có thể
quyết định không điều trị loại nhịp nhanh thất này
và sẽ lập trình máy lại.
Ngoài ra nếu bạn
bị sốc khi chơi thể thao, thì cần trở lại bác sĩ để được điều
chỉnh
máy tránh điều trị trong trường hợp tương tự. bác sĩ
cần
các số liệu ghi lại trong máy lúc bị
sốc để điều chỉnh chương trình máy.
Về
lý do số 2, chúng tôi có ba mẫu chuyện dưới đây.
Có một bệnh nhân nhi đã được 1
bác sĩ Mỹ hỗ trợ miễn phí một ICD. Vào cuối tháng 3/2008, theo
yêu cầu của bác sĩ
cho máy,
chúng tôi
đã đảm trách việc kiểm tra máy ICD
của em.
Máy
này không phải là máy Biotronik mà công ty chúng tôi phân phối. Khi
kiểm tra lần đầu máy
có ghi lại
một cơn rung thất. Tuy nhiên vì trước khi đến với chúng tôi, máy đã
không được lập trình chuẩn, nên đoạn điện tim
cơn rung
thất này đã bị xóa. Vì vậy
chúng
tôi đã không thể điều chỉnh
máy được
lúc đó. Chúng tôi
đã lập trình
lại máy. Ngày hôm sau, em
bị liên
tục 6 sốc rất đau đớn. Lần sau này, nhờ chương
trình
máy đã chuẩn nên khi kiểm tra
các điện tim
được máy lưu lại, chúng tôi hiểu
là
các cơn loạn nhịp này không phải
là rung
thất mà là do cơn rung nhĩ tạo nên. Nhờ
vậy
bác sĩ đã thay đổi điều trị cho em.
Một
thí dụ khác chúng
tôi đã dùng trong
khóa huấn luyện về
lập trình
vưa rồi. Bệnh nhân này được cấy máy
phá rung
vì đã trải qua một cơn ngất do rung thất. Sau khi
cấy
máy, trong vòng 8 tháng đầu bệnh nhân
không
có một cơn loạn nhịp tim nào cả. Rồi xảy ra một
cơn
và máy phát một sốc để ngưng cơn loạn
nhịp
đó. Sau khi xét lại các điện tim
đã được
lưu lại trong máy, bác sĩ khám
phá ra cơn
loạn nhịp tim thật sự ra do một cơn rung nhĩ truyền nhanh xuống thất,
chớ không phải là cơn rung thất! Nhờ
sự hiểu biết này bác sĩ đã kịp thời thay đổi điều trị
và bệnh nhân không còn cơn loạn nhịp
nào sau đó!
Gần
đây chúng tôi có dịp xem lại
các điều
trị một máy phá rung của công ty
Biotronik đã được cấy
ở VN. Đây là một thí dụ lý
do số 2 và số 3.
Đây là một người có hội chứng Brugada.
Thông thường thì các máy
trong trường hợp
này chỉ lập trình để điều trị rung thất. Khi xem
lại
quá trình điều trị, chúng tôi
chỉ thấy có 1 sốc được đánh, và sốc
này đã cứu bệnh nhân.
Ngoài ra có
nhiều cuộc điều trị bằng sốc không được phát ra
sau khi
bình tụ điện đã được nạp đầy đủ.
Lý do
la tại cơn
loạn nhịp đã tự ngưng sớm. Với sự hiểu biết này,
chúng tôi đã đề nghị bác sĩ thay đổi chương
trình
máy để kéo dài thời gian
phát hiện để
cơn loạn nhịp có thời gian tự dứt trước khi bắt đầu cuộc
điều trị. Ngoài
ra
chúng tôi cũng khám phá
là tất cả các
cơn loạn nhịp không phải là rung thất
mà là
một loạn nhịp nhanh trên nhĩ dẫn xuống thất. Mặc dù
thông
thường loạn nhịp nhĩ không nguy đến tính mạng,
nhưng trong
trường hợp này vì nhịp thất quá cao
nên tim
không còn co bóp hữu hiêu.
Vì vậy cần
phải đánh phát sốc được máy ghi lại.
Loại loạn
nhịp
nhĩ này có thể điều trị bằng thuốc, và bác sĩ đã kê toa thuốc cho bệnh
nhân. Loạn
nhịp nhĩ
này bất ngờ ở một người có hội chứng
Brugada
đã từng được cấp cứu.
2 kênh điện tim được ghi lại
trong mày cùng với tiền sử.
Mặc dù
đây là máy một buồng, Lexos
VR, máy ghi lại được hai kênh điện tim.
Chúng tôi chẩn đoán được loạn nhịp
nhĩ này là nhờ kênh điện tim từ điện
cực
sốc và nhờ máy ghi lại 30 giây tiền sử
(trước khi cơn loạn nhịp được máy phát hiện). Nếu
không nhờ hai chức năng này (2 kênh điện
tim, 30 s tiền sử) chúng
tôi khó có thể xác định được
đây
là loại loạn nhịp nào! Ở trang ICD,
chúng tôi có bàn đến vấn đề
chức năng chẩn
đoán và cho biết là lý do
một số công
ty
khác đạt được thời gian hoạt động dài
là nhờ khóa chức năng như 2 kênh điện
tim và tiền sử. Vậy, nếu cứ 3 tháng bạn
chịu một
sốc, mà rốt cuộc thời gian hoạt động không hơn
vì
các sốc, bạn sẽ chọn máy nào (xem bài thời
gian hoạt động ICD và bài sốc lầm)
Ngoài
ra khi tái khám, bác sĩ cũng sẽ đo các
ngưỡng tạo nhịp
và có thể hạ biên độ các
xung tạo nhịp, hầu đở
tốn pin. Đây là lý do sô 4
nên đi tái khám thường
xuyên.
Chương trình hỗ
trợ bác sĩ lập trình máy
phá rung
Kỹ thuật cấy máy phá rung đã thật sự phát triển ở VN từ năm 2006,
mặc dù
ca cấy máy đầu tiên đã được thực hiện
năm 1998. Cấy
máy
phá rung không khác cấy máy
tạo nhịp
nên các bác sĩ VN đều đã cấy
thành công hầu hết các ca.
Tuy
nhiên chúng ta phải nhìn nhận rằng, cần một thời gian vài
năm để có thể lập trình máy hầu điều
trị tối ưu
cho các bệnh nhân. Đây là một
lý do
thúc đẩy chúng tôi mở
khóa
huấn luyện về lập
trình tháng 3, 2008 vừa qua.
Hiện
giờ
chúng
tôi đã bắt đầu một chương trình hỗ trợ
các bác sĩ
và bệnh nhân VN, bằng cách nhờ
chuyên
gia với nhiều kinh nghiệm lập
trình ở xứ ngoài giúp
các bác sĩ VN kiểm
tra và tối ưu hóa điều trị cho các
bệnh nhân với
máy phá rung. Tùy theo bác sĩ,
chúng
tôi có hai cách hỗ trợ
- bác sĩ khám bệnh nhân và in ra các số liệu được
lưu lại trong máy
phá rung
sau mỗi lần điều tri. bác sĩ sẽ chuyển hồ sơ này cho
công
ty Tâm Thu, để công ty chuyển sang chuyên
viên
kiểm tra lại. Sau đó công ty sẽ chuyển lại cho bác sĩ
các số liệu phân tích cùng với tư vấn của chuyên viên. Bệnh nhân có
thể trở
lại
khám sau đó, và bác sĩ sẽ bàn
lại với bệnh nhân
trước khi thay đổi chương trình phát hiện
và điều
trị của máy.
- Bệnh
nhân tới văn
phòng công
ty Tâm Thu để nhân viên công ty
dùng
máy chương
trình đọc các số hiệu lưu lại trong máy.
Công ty Tâm Thu sẽ chuyển kết quả kiểm tra của
chuyên
viên cho bác sĩ. Sau đó một vài
ngày bệnh nhân
có thể tới khám lại tại bác sĩ điều trị.
Chúng
tôi tin tưởng đây là phương cách hữu hiệu
nhất để chuyển giao kinh
nghiệm
lập trình máy phá rung cho bác sĩ VN,
cùng
lúc giúp các bệnh nhân VN
được hưởng
điều trị tối
ưu ngay ở
thời điểm này. Chỉ có công ty
Tâm Thu mới thực hình chương trình
này ở Việt Nam nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ!
Nguy
cơ đột tử sau phát sốc đầu tiên
bác sĩ Poole (
NEJM 2008)
đã nghiên cứu kết quả cuộc thử nghiệm lâm sàng SCD-HeFT với 811 bệnh
nhân được
cấy máy phá rung 1 buồng với chương trình phát hiện rung thất khi nhịp
thất trên 188 ckp. Các bệnh nhân trong nghiên cứu SCD-HeFT được cấy máy
ICD dự
phòng do suy tim. Trường hợp này khác các bệnh nhân VN thường được cấy
máy sau
một cơn đột tử. Tuy nhiên chúng tôi tin là nghiên cứu này cũng áp dụng
với các bệnh nhân VN, mà có thể nguy cơ đột tử ở VN còn cao hơn so với
các bệnh nhân
SCD-HeFT!
Với thời gian theo dõi trung bình là 45,5 tháng, 33,2% bệnh
nhân đã
bị máy phát sốc tối thiểu 1 lần, trung bình là 8,8%/năm sẽ bị phát sốc
đầu tiên. 68% các bệnh nhân bị sốc do một cơn nhịp nhanh thất hay một
cơn rung
thất. 32% bị sốc vì những nguyên nhân khác! Đây là lý do bệnh nhân có
điều kiện tài chính nên cấy máy 2 buồng để tránh các điều trị lầm này.
Trong
số 68% bệnh nhân trên, khoảng 20% vưa có sốc thích ứng và sốc lâm!
Nguy cơ đột tử tăng lên 5,7 sau một sốc thích ứng. Ngay cả sau một sốc
lầm nguy cơ đột tử cũng tăng lên 2,0! Đây là lý do cần phải đi kiểm tra
tại chỗ bác sĩ điều trị ngay sau những sốc. Và cần có chuyên
viên kỹ thuật nghiên cứu các dữ
liệu được lưu lại trong máy. Ở Âu-Mỹ, chuyên viên kỹ thuật thường
nghiên cứu các dữ liệu này và tóm tắt cho bác sĩ và đề nghị thay đổi
chương
trình trong máy. Sau khi được bác sĩ duyệt lại, sẽ thay đổi chương
trình và sẽ
thay đổi toa thuốc!
Không
có chuyên viên kỹ thuật kinh nghiệm hỗ trợ, hiệu quả điều trị
của bác sĩ sẽ giảm đi nhiều! Vì hầu hết các bác sĩ không đủ thời gian
để kiểm tra và nghiên cứu tỉ mỉ các dữ liệu, hàng trăm thông số của máy
phá rung. Một chuyên viên kỹ thuật nhiều kinh
nghiệm có khi phải bỏ ra hàng giơ để nghiên cứu một hướng điều trị!
Bạn
có thể liên lạc với chúng tôi
qua e-mail ở địa chỉ lienlac@tamthuvn.com
. Chúng
tôi sẽ trả lời
bạn trong thời gian sớm nhất. Cám ơn bạn đã
ghé thăm
trang web
của Nortwest Signal Processing.
Số lượt
truy cập: 
Cập
nhật 16/06/2010
Copyright NWSPI 2008-201
