|
Tủ
sách tư liệu
khoa học
Kết quả nghiên cứu
RAPTURE:
So sánh chức năng giảm sốc lầm cho bệnh nhân cấy máy phả rung
do chỉ định dự pḥng cấp I
Tóm tằt: Ts Trần
Thống
Tại hội nghị HRS 2012 tháng 5, 2012 tại Boston, MA, USA , Bs Paul
Friedman (Mayo Clinic, USA) có tŕnh bài tóm tắt kết quả
nghiên cứu RAPTURE nhằm đánh giá mức giảm sốc lầm trong các BN được cấy
máy
phá rung dự pḥng cấp I (primary prevention). Các BN này chưa có cơn
loạn nhịp, được cấy máy v́
suy tim với chưc năng tồng máu thất trái LVEF<35%. Các giả
thuyết
được thử là
- máy phá rung 2 buồng sẽ giảm sốc lầm trong các BN này
khi
so với máy phá rung 1 buồng.
- Chất lượng cuộc sống (quality of life) sẽ
tăng nhờ giảm sốc lầm.
Các BN được chọn không có chỉ định tạo nhịp và
không có tiền sử loạn nhịp nhĩ. Máy được lập tŕnh đễ phát hiện nhịp
nhanh thất (N=20 ck) cao hơn 182 n/p, với điều trị 2 đợt xung, rồi sốc;
và
rung thất (N = 24/32 ck) cao hơn 207 n/p, với điều trị 1 đợt xung rồi
sốc. Thời
gian theo dơi 12 tháng. Chương tŕnh nghiên cứu được Cty Medtronic tài
trợ và các BN được cấy máy phá rung Virtuoso VR (1 buồng) hoặc DR (2
buồng). 50 BN cho mỗi nhóm được tuyển.
Kết quả là mức sốc lầm chỉ có 2%/năm trong cả 2 nhóm, quá thấp: 1 BN
máy VR bị 3
sốc do rung nhĩ, 1 BN máy DR bị 4 sốc. Mức thấp này có thể giải thích
là do các cơn loạn nhịp nhĩ có nhịp truyền xuống thất thấp (<182
n/p)
trong nhóm BN dự pḥng cấp I. T́nh trạng nay se khác với BN được chỉ
định cấy máy v́ đă có cơn loạn nhịp thất (nhóm dự pḥng cấp II,
secondary prevention).
Điều bất ngờ là số BN máy DR bị sốc do loạn nhịp thất nhiều gấp 6
lần (31 lấn néu tính theo sốc) so với BN máy VR. Có 2 giả thuyết có thể
giải thích kết quả này: 1. t́nh cở; 2. Chương tŕnh giảm tạo nhịp thất MVP (của riêng
Medtronic) có nguy cơ tạo loạn nhịp thất. Các nhà nghiên cứu c̣n đang
phân tích số liệu.
Kết quả phụ là trong 24% BN máy DR đă phảt hiện được các cơn loạn nhịp
nhĩ/rung nhĩ kéo dài thời gian trung b́nh là 107 phút, trong khi không
phát
hiện được cas nào trong BN VR (do nút nhĩ thất blốc nhịp truyền xuống
thất?). Đă có 37 cơn loạn nhịp nhĩ kéo dài >5 phút trong 9 BN
(18%). Tuy nhiên chỉ có 2 BN DR (4%) có triệu chứng. Sự khác biệt giữa
2 con số 4% và 24% là tỷ lệ BN có thể bị đột quỵ mà "không có dấu hiệu
trước" nếu đă không được cấy máy phá rung 2 buồng!
Kết luận
- Nghiên cứu thất bại v́ không có phân biệt được nguy
cơ sốc lầm giữa 2 nhóm BN ICD 1 và 2 buồng.
- Tuy nhiên lập tŕnh với nhịp phát hiện cao
(>182 n/p) với nhóm BN dự pḥng cấp I này đă thành công giảm mức
sốc lầm xuống một mức rất thấp, không đáng kể, chỉ 2%/năm.
- Máy 2 buồng đă phát hiện được loạn nhịp nhĩ trong 24%
BN. Các BN này có nguy cơ bị cục đông (thrombolytic risk) cần được theo
dơi và điều trị (với thuốc chống đông).
- Một phát hiện t́nh cở là mức loạn nhịp thất chuẩn
(appropriate) trong nhóm BN máy 2 buồng cao gấp 6-31 lần mức trong nhóm
BN máy 1 buồng. Nguyên nhân có thể là sự t́nh cở, nhưng rất có thể là
do chương tŕnh giảm tạo nhịp thất MVP đă được dùng (đă có báo cáo về
nguy cơ tạo loạn nhịp thất của MVP trước đây).
Đối với BN VN, nói chung chương trinh nghiên cứu này không áp dụng v́
đa số BN VN cấy máy phá rung thuộc loại secondary prevention, đă qua
một cơn loạn nhịp thất, trử một số BN với hội chứng Brugada đă
cấy máy không đúng kết quả chương trinh PRELUDE, thí dụ không
có quá tŕnh ngất và với điện tim chỉ dạng tưp I khi kích thích với
thuốc. Tuy nhiên chúng ta
cũng có thể lấy được 3 bài học từ RAPTURE
- BN cấy máy phá rung, nếu có phương tiện kinh tế, nên
cấy máy 2 buồng để phát hiện loạn nhịp nhĩ. Nếu phát hiện, với nguy cơ
bị cục đông cần phải kiẻm tra chỉ số CHA2DS2-VASc
để quyết định có nên
uống thuốc chống đông không. Tránh được một cơn đột quỵ cũng đang nâng
cấp lên máy 2 buồng.
- Đối với BN cấy máy tạo nhịp, trong các máy 2 buồng
nên bật chức năng ghi lại điện tim do loạn nhịp nhĩ hoặc do Mode
Switch. Và mỗi lần kiểm tra máy, nên phân tích các điện tim được ghi
lại để phát hiện loạn nhịp nhĩ hoặc máy hoạt động không chuẩn. Trong
các máy Talos chức năng ghi lại điện tim nằm trong Tab Test. Trong các
máy Sensia và Adapta, chức năng này không hữu dụng v́ chỉ ghi lại một
kệnh điện tim kép (A+V) và rất hao pin (mất 0,5 này hoạt động cho mỗi
ngày dùng với tiền sử!!!). Chức năng này không có trong máy Verity.
- Nếu không có quá tŕnh cơn loạn nhịp thất chậm
(<182 n/p), chỉ nên theo dơi mà không điều trị các cơn nhịp
nhanh thất này, hoặc điều trị bằng những đợt xung (ATP burst), tránh
dùng sốc.
- Cho tới khi được nhóm RAPTURE xác nhận MVP không phải
là nguyên nhân gây các cơn loạn nhịp thất, nên tránh dùng MVP trong các
BN suy tim mang máy tạo nhịp hoặc máy phá rung.
Mặc dù RAPTURE không trả lời được câu hỏi chính là máy phá rung 2 buồng
có giảm điều trị lầm hay không, chúng tôi vẫn tin tưởng là máy phá rung
2 buống Biotronik với SMART
Detection sẽ giảm điều trị lầm so với máy
phá rung 1 buồng. Ngay cả đối với BN secondary prevention, cần phải nói
trước là các chương tŕnh nghiên cứu như RAPTURE chỉ áp dụng cho các
máy phá rung được dùng, trong trường hợp này máy phá rung Medtronic.
Không thể suy rộng ra (generalize) được v́ các chương tŕnh phân biệt
nguồn gốc cơn loạn nhịp hoàn toàn
khác nhau. Cũng như sự kiện với MVP của Medtronic không áp dụng với IRS+ của Biotronik, và
ngay cả với VP
Suppression của Biotronik!
|
