Bấm vào hình để đến trang kỷ niệm 20 năm.

Tủ sách tư liệu khoa học

Nguy cơ suy tim với máy phá rung 2 buồng
và máy tạo nhịp 2 buồng

8/6/2009. Kết quả nghiên cứu MVP vừa được công bố tại Hội nghị tim mạch HRS (05/2009), là chương trình giảm tạo nhịp thất MVP, chỉ có công hiệu bằng tạo nhịp dự phòng ở thất về phương diện suy tim và tử vong. Vậy là ở vào thời điểm này (06/2009), ở VN chỉ có các máy tạo nhịp 2 buồng của Biotronik là có chức năng giảm suy tim, khi so với tạo nhịp nhĩ (AAIR). Máy tạo nhịp nhĩ AAIR không được dùng nhiều vì bác sĩ lo ngại nguy cơ bệnh nhân lớn tuổi bị blốc nhĩ-thất. Máy tạo nhịp DDDR thông thường, trước 2006, có tỷ lệ suy tim cao hơn máy AAIR. Với chương trình giảm tạo nhịp thất IRS+, nghiên cứu INTRINSIC RV và DAVID II đã cho thấy là tạo nhịp 2 buồng (DDDR) cùng với AVSH (một chường trình như IRS+) có thể hạ xác suất suy tim xuống dưới mức của tạo nhịp AAIR. Ts Trần Thống sẽ có bài báo cáo ở Hội nghị tim mạch miền Trung vào cuối tháng 7, 2009, và sẽ đăng bài đó tại webác sĩite này ngay sau hội nghị! Xem bài phân tích dưới đây.

18/03/2009: xem đoạn dưới về tạo nhịp thất khi bệnh nhân bị blốc
15/01/2008: xem thêm bài về tạo nhịp và loạn nhịp nhạnh

Lý do bệnh nhân được cấy máy ICD 2 buồng là

• có nhu cầu tạo nhịp do suy nút xoang, hoặc do blốc nhĩ-thất
• có nhịp nhanh thất ... máy 2 buồng có chức năng phân biệt nhĩ-thất, tránh điều trị lầm các cơn loạn nhịp xuất phát từ trên thất (nhĩ, nút nhĩ-thất).

Bài này không áp dụng đối với các bệnh nhân trong trường hợp thứ 2 trên vì nói chung không cần tạo nhịp, và thường được lập trình VVI-40 ckp, tạo nhịp dự phòng. Tuy nhiên, cũng có thể lập trình DDD(R ), nếu máy có chức năng được bàn dưới đây. Lý do là tại vì tạo nhịp có thể giúp bệnh nhân khi bị các cơn blốc cấp tính (một vài chu kỳ) cấp 1 hoặc 2.

Bài này đề cập đến các bệnh nhân cần tạo nhịp do suy nút xoang, với dẫn truyền nhĩ-thất trên khoảng 80% (chỉ cần tạp nhịp thât dưới 20% thời gian).

Năm 2002, kết quả nghiên cứu DAVID đối với giới tạo nhịp, nhất là các bác sĩ cấy máy phá rung 2 buồng, như là một tiếng sét đánh! Thật bất ngờ khi máy phá rung với tạo nhịp 2 buồng (nói chung là máy phá rung 2 buồng) có nguy cơ suy tim cao hơn là máy 1 buồng!

Nguy cơ nhập viên do suy tim - Nghiên cứu DAVID, JAMA 2002; 288: 3115-3123
Đường đặc (-): tạo nhịp 2 buồng; Đường --: tạo nhịp VVI-40

Lý do nguy cơ suy tim gấp đôi trong nhóm tạo nhịp 2 buồng là tại vì tạo nhịp không cần thiết ở thất phải ở mức quá cao!

Trong nghiên cứu INTRINSIC RV (2007), dùng máy ICD của Guidant với AV Search Hysteresis, máy 2 buồng nhờ chức năng kéo dài thời gian chờ nhĩ-thất (AV hysteresis) đến 300 ms để cố gắng dùng nhịp nội tại, đã đạt được kết quả ngược lại. Tỷ lệ suy tim với tạo nhịp 2 buồng chỉ khoảng 1/2 tạo nhịp 1 buồng!

TỶ lệ không tử vòng và không nhập viện do suy tim - Nghiên cứu INTRINSIC RV, Olshansky, Circulation 2007; 115: 9-16. Đường xanh: tạo nhịp 2 buồng với chức tìm nhịp nội tại ở thất (AV Search Hysteresis). Đường đỏ: tạo nhịp 1 buồng.

Hai kết quả nghiên cứu trên đã được bàn trong các bài giảng của TS Trần Thống

• 2007: Tạo nhịp hai buồng những thông tin mới - nhân dịp hội nghị quốc tế kỷ niệm 100 năm ngày thành lập ĐH Y Hà Nội
• 2008: Những điểm mới trong tạo nhịp - 2008 - nhân dịp hội nghị Asean Congress of Cardiology tại Hà Nội
  

Kết quả INTRINSIC RV được tóm tắt là cần giử tỷ lệ tạo nhịp dưới khoảng 10-20% (tùy công ty) trong trường hợp các bệnh nhân còn dẫn truyền nhĩ-thất, thì sẽ tránh được suy tim do máy tạo nhịp. 

Sau kết quả nghiên cứu INTRINSIC RV, các công ty thi đua nhau ra các chức năng để dùng nhịp thất nội tại tối đa:

• Guidant: AV Search Hysteresis (AVSH) - đã có từ trước, nhưng bây giờ kéo dài thêm. Chỉ cần máy chương trình thay đổi thông số trong các máy thế hệ trước 2007 là đạt được chức năng này.
• Biotronik: Intrinsic Rhythm Support plus (IRSplus) bao gồm chức năng AV hysteresis, AV repetitive hysteresis và AV scan hysteresis- chức năng đã có từ trước, nhưng bây giờ kéo dài thêm. Chỉ cần máy chương trình thay đổi thông số trong các máy thế hệ trước 2006 là đạt được chức năng này.
  Các máy Biotronik Evia DR (2009) và Estella DR (2010) còn có chương trình giảm tạo nhịp thất Vp Suppression. Máy tạo nhịp ADIR rồi chuyển sang DDDR nếu trong vòng 2 giây không có sóng thất trong vòng 450 ms sau sóng nhĩ, hoặc mất 3 sóng thất trong 8 chu kỳ tim. Chương trình này tương tự MVP nhưng tránh được chống chỉ định của MVP.
  
• StJude Medical: Ventricular Intrinsic Preference (VIP). Chỉ có trong Current ICD, loại máy thế hệ 2007. Sau khi kết quả nghiên cứu DAVID được công bố năm 2002, SJ thiết kế chức năng Auto Intrinsic Conduction Search (AICS) để giảm tạo nhịp ở thất khi không cần thiết. Theo chương trình nghiên cứu lâm sàng của SJ, AICS giảm tỷ lệ tạo nhịp thất ở các bệnh nhân không cần tạo nhịp từ 47% xuống 27% (Deering, PACE 2003: 1080). Lý do tỷ lệ này cao là tại AICS không kéo thơi gian AV đủ dài khi dùng hysteresis! Theo kết quả INTRINISIC RV, thì tỷ lệ này còn quá cao. Vì vậy mãi đến dòng Current, công ty SJ mới có được một máy ICD đạt được tiêu chuẩn của INTRINSIC RV với chức năng Ventricular Intrinsic Preference! Vì vậy các dòng máy 2 buồng trước đó, như Atlas, Atlas II, Epic, Epic II có nguy cơ suy tim cao!
• Medtronic: Managed Ventricular Pacing (MVP) - dùng AAIR và chuyển sang DDDR sau 2 lần liên tục mất sóng R trong 2 chu kỳ. Bắt đầu có trong máy từ dòng Intrinsic (2004).  Dòng Marquis (2002) và Maximo (2003) không có MVP vì vậy có nguy cơ suy tim cao! Mặt dù MVP giảm tạo nhịp thất rất công hiệu, xuống còn khoảng 4%, nhưng đây có thể là giảm quá nhiều. MVP, như đã được trình bài trong bài báo cáo Asean ở trên, không giúp được bệnh nhân khi bệnh nhân bi blốc cấp tính cấp 1 hay cấp 2.  Vì vậy có nhiều bác sĩ cho là MVP không công hiệu bằng AVSH, IRSplus, VIP! Gần đây các bác sĩ khám phá ra là bệnh nhân thường xuyên blốc cấp II là chồng chỉ định với MVP.

Vì kết quả chương trình nghiên cứu DAVID, chúng tôi xin khuyên các bệnh nhân cần máy ICD 2 buồng vì cần tạo nhịp mà còn dẫn truyền nhĩ-thất tương đối tốt nên tránh các máy không có các chức năng ở trên! Các máy không có các chức năng ở trên đều là máy thế hệ cũ. Tuy giá thành có thể rẻ nhưng dẫn tới nguy cơ suy tim cao!

Trong trường hợp các bệnh nhân còn dẫn truyền nhĩ-thất tốt, tạo nhịp VVI-40 dự phòng có tỷ lệ suy tim 10-12%/năm. Tạo nhịp DDD không có các chức năng trên (AVSH, IRS+, VIP, MVP)  sẽ tăng tỷ lệ suy tim lên đến 20%/năm. Với chức năng nêu trên, tỷ lệ giảm xuống còn 7% (mức suy tim bình thường ?).

Đối với trường hợp các bệnh nhân cần tạo nhịp ở thất do blốc, thì suy tim là một nguy cơ lớn. Trước mắt thì cần điều trị rối loạn nhịp tim. Lâu dài thì có thể sẽ phải dùng máy CRT-D, là máy phá rung với tạo nhịp 3 buồng.
Vì điện cực sốc (xem hình bên phải) cần phải nằm gần thành liên thất, nên không thể cấy dây điện cực tạo nhịp ở thất vào thành liên thất, một vị trí sinh lý hơn là mỏm thất. Trong trường hợp các bệnh nhân này, bác sĩ có thể nghiên cứu tối ưu hóa thời gian nhĩ-thất bên tim trái để giảm xác suất suy tim. Tối ưu hóa này có thể dùng siêu âm hay điện tâm đồ. Hiện nay hiệu quả giảm suy tim khi tối ưu hóa dẫn truyền thất trái còn trong vòng nghiên cứu.

Máy tạo nhịp tim 2 buồng

Các kết quả DAVID và INTRINSIC RV cũng áp dụng với các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp 2 buồng khi các bệnh nhân này có dẫn truyền nhĩ-thất còn tương đối tốt. Vì vậy khi chọn máy 2 buồng cần chọn máy với các chức năng sau đây

• Guidant/Boston Scientific AVSH: tất cả các máy 2 buồng.
• BiotroniK IRSplus bao gồm AV hysteresis, AV repetitive hysteresis, AV scan hysteresis: tất cả các máy 2 buồng.
• Medtronic MVP: chỉ bắt đầu có từ dòng Adapta. Các máy cùng thế hệ là Sensia chỉ có Search AV +, chỉ công hiệu hạ tạo nhịp thất xuống còn 23%!
• StJude VIP: chỉ bắt đầu từ các máy 2 buồng Victory, và mới đây Zephyr. Các máy đời trước có AICS, không hiệu quả lắm nên đã đổi qua VIP.

Tạo nhịp thất khi bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất

Theo kết quả trong bảng trên, thì  các bệnh nhân với blốc cấp I và II vẫn có thể dùng các chương trình giảm tạo nhịp thất hữu hiệu. Các chương trình này vẫn có hiệu quả ngay cả với những bệnh nhân chỉ bị blốc từng cơn. Chỉ trong trưỡng hợp blốc trường kỳ thì mới không công hiệu.

Tóm lại nên tận dùng các chương trình giảm tạo nhịp thất với tất cả bệnh nhân!

Các kết quả nghiên cứu mơi

INTRINSIC RV (Olshansky, Circulation 2007; Heart Rhythm 2007): tạo nhịp DDDR phối hợp với chương trình AVSH có thể hạ nguy cơ suy tim và tử vong xuống còn 1/2 so với tạo nhịp dự phong, sau thời gian the dõi 1 năm.

DAVID II (Wilkoff, JACC 2009): tạo nhịp AAIR không khác tạo nhịp dự phòng.

MVP:(Sweeney, J Cardiovasc Electrophys 2006) tạo nhịp MVP không khác tạo nhịp dự phòng, mặc dù giảm tạo nhịp thất xuống còn khoảng 4%, so với 10% với DDDR+AVSH.
27/07/2011 - MVP (Sweeney, Heart Rhythm 2010). Nghiên cứu MVP bị đình chỉ vì kết quả sơ khởi cho thấy là không có cách nào đạt mục tiêu chứng thật là MVP-60 không thua VVI-40 về phương diện suy tim! Sau 2 năm theo dõi kết quả là MVP tệ hơn là VVI-40 vể cả 2 phương diện tử vong (hình trên) và suy tim (hình dưới)

Kết quả MVP. Trên: tử vong. Dưới: thòi gian đến nhập viện đầu tiên.
Không đạt ý nghĩa thồng kê, nhưng đà thay đổi không tốt.


Kết qua khi chia nhóm với PR >230msvà <230ms.
Biểu đồ bên trái: thời gian đến điểm ngưng đầu tiên. Biểu đò giứa: thời gian đến tử vong. Biểu đò bên phải: thời gian đến nhập viện do suy tim.
Chỉ với PR>230ms mới đạt ý nghĩa thống kê là MVP tệ hơn VVI-40.

Các máy tạo nhịp và phá rung 2 buồng Biotronik với chương trình IRS+ tương tự như các máy Guidant với AVSH vì hoat động của AV hysteresis scan của Biotronik tương tự như AVSH. Ngoài ra IRS+ còn có thêm repetitive AV hysteresis là một chức năng đặc biệt của Biotronik, giúp giảm thêm tạo nhịp thất. Trong bài trình về IRS+, chức năng này được giải thích ở trang 11-15 (máy tạo nhịp) và 17-18 (máy phá rung). Kết quả là tạo nhịp thất ở các bệnh nhân có dẫn truyền nhĩ-thất tốt được giảm xuống còn 6-9% (trung bình 7%). Tỷ lệ này có thể so sánh với 10% cuả AVSH.

Trước đây, đối với bệnh nhân suy nút xoang với dẫn truyền nhĩ-thất tốt, giới tạo nhịp cho là tạo nhịp AAIR là tối ưu vì có ít biến cố nhất. Nghiên cứu DAVID II có kết quả là tạo nhịp AAIR tương đương với tạo nhịp dự phòng trong trường hợp bệnh nhân ICD có dẫn truyền tốt, và với nút xoang tốt. INTRINSIC RV có kết quả là tạo nhịp DDDR phối hợp với AV hysteresis dài đến 300 ms và với chức năng search, có thể hạ tỷ lệ biến cố (suy tim, tử vong) xuống còn 1/2 cuả tạo nhịp dự phòng. Khi áp dung kết quả 2 chươ_ng trình nghiên cứu này với bệnh nhân tạo nhịp, thì

• tạo nhịp 2 buồng DDDR phối hợp với AV hysteresis dài đến 300 ms và với chức năng search, có thể hạ tỷ lệ biến cố (suy tim, tử vong) xuống còn 1/2 cuả tạo nhịp AAIR.
• Theo kết quả nghiên cứu MVP , tạo nhịp MVP chỉ đạt kết quả tương đương với AAIR.

Như vậy, hiện nay ở thị trường Việt Nam, nhờ chương trình IRS+, chỉ có các máy tạo nhịp dòng Talos và Cylos, cùng các máy phá rung dòng Lexos và Lumax là có thể hạ xác suất suy tim tối ưu! Máy các công ty khác có xác suất gấp 2-4 lần tử vong và suy tim khi so sánh với các máy Biotronik!

6/02/2014. Nghiên cứu PreFER MVP (Prefer for Electrive Replacement MVP) nhắm vào một nhóm 605 BN thay máy (556 máy tạo nhịp, 49 máy phá rung) sau 7,7 ±3,3 năm với máy đầu tiên (Boto, Heart Rhythm 2014) . Một số BN có thể có tạo nhịp >40% (thường được xem là mức tạo nhịp sẽ gây suy tim nặng), nhưng không có nhu cầu nâng cấp lên CRT, khong có rung nhĩ trường kỳ và không có blốc nhĩ-thất hoàn toàn trường kỳ. BN được chọn ngẫu nhiên ra 2 nhóm tạo nhịp DDD (N=306) hay MVP (N=299) với theo dõi 2 năm. Kết quả hơi bất ngờ

• nhập viện do nguyên nhân tim mạch: MVP 16,3% so với DDD 14,5%, p=0,72
• rung nhĩ dai dẵng: MVP 15,4%, DDD 11,2%, p=0.08,
• rung nhxi trừng kỳ: MVP 4,1%, DDD 3,1%, p= 0.44
• tiêu chuẩn kép tử vong và nhập viện: MVP 23,9%, DDD 20,2%, p=0,48.
• Tạo nhip thất phải: MVP 5%, DDD 86%.

Như vậy là MVP có giảm tạo nhịp đáng kể, nhưng về phương diện suy tim và rung nhĩ MVP không tốt hơn DDD, và có thể (vì số BN không đủ, hay thời gian theo dói ngắn) tệ hơn! BN với tạo nhịp 86% ở thất được kể là BN với nguy cơ suy tim lớn! Vậy mà MVP có mức suy tim tệ hơn?

Chúng tôi đang chờ bài trên được đăng, rồi sẽ phê bình thêm.

Ngoài vấn đề suy tim, MVP còn bị tình nghi là gây loạn nhịp nhanh - nghiên cứu RAPTURE (HRS2012)

Kết luận

Từ các chương trình nghiên cứu DAVID, INTRINSIC RV, DAVID II, MVP, chúng ta có thể có kết luận sau đây đối với các bệnh nhân còn "dẫn truyền nhĩ-thất tốt"

• Về phương diện giảm suy tim, đứng đầu là tạo nhịp DDDR với các chướng trình giảm tạo nhịp thất đạt mức tạo nhịp khoảng 10%. Ở Việt Nam chỉ có IRS+ trong các máy tạo nhịp và phá rung Biotronik. Chướng trình VIP trong các máy thế hệ mới của St Jude vì chỉ đạt 17-19% (Hanna, trình tại CardioRhythm 2008) nên không được liệt vào hạng này.
• Sau đó là VIP của St Jude 
• MVP của Medtronic theo nghiên cứu MVP trong các BN với PR<230 ms, tương đương với
• Sau cùng là các chương trình lỗi thời AICS của St Jude và SAV+ của Medtronic. Chính các công ty đã phủ nhận hữu hiệu khi không chọn các chương trình này trong các máy thế hệ mới!