Tài liệu tham khảo

Bernstein1993. Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, Fletcher RD, et al., The NASPE/BPEG defibrillator code. Pacing and Clinical Electrophysiology 1993; 25: 1776-1780. 105 KB

Hiện nay các máy đều dùng điện tim ở chử thứ 3. Chỉ có máy Tachos do TS Trần Thống thiết kế là dùng thêm Active Discrimination, nên đã dùng chử Đức Ä, thường viết la AE, để chỉ là máy dùng Active discrimination và Electrogram. Hãy xem bài về máy phá rung Tachos và bằng phát minh của TS Thống và BS Amiran Revishvili (Nga).

Brugada2001. Brugada P, Brugada J, Brugada R. The yet unsolved dilemma of syncope in Brugada syndrome. Europace 2001; 3: 157-158.   46 KB

Copperman1988. Copperman Y, Zarfati D, Laniado S. The effect of metal detector gates on implanted permanent pacemakers. PACE 1988; 11: 1386-1397.
Nghiên cứu năm 1988 này đi đến kết quả là cổng dò kim loại ở các phi trừờng không ảnh hưởng đến máy tạo nhịp. Vậy bạn không cần lo lắng khi đi ngang qua cổng nhưng không nên đứng lại quá lâu tại nơi đó. Ngoài ra vì máy nhỏ, và được làm bằng Titanium nên hoàn toàn không có từ tính và máy đã được cấy vào cơ thể nên thường cũng không được các cổng này nhận ra. Vì vậy nếu bạn bị nhân viên anh ninh chận lại thường không phải vì máy tạo nhịp, mà có thể là vì nguyên nhân khác. Nếu nhân viên an ninh dùng máy cầm tay để xét, thì hãy yêu cầu xét bằng tay trên ngực (chổ cấy máy và tim). Bàn nên xuất thẻ máy tạo nhịp khi yêu cầu như vậy. Tốt nhất bạn không nên mang gì trong các túi trên ngực để nhân viên an ninh có thể kiểm soát một cách nhanh chóng .!

DelOjo2005.  DelOjo JL, Moya F, Villalba J, Sanz O, et al. Is magnetic resonance imaging safe in cardiac pacemaker recipients? PACE 2005; 28: 274-278. 79KB
Nói chung không có vấn đề khi khám nghiệm với máy Cộng Hưởng Từ (MRI) nếu lập trình máy V00, D00 với biên độ xung thấp. Vì vậy cần phải có máy lập chường trình trong phòng máy. 

DeRotte2002. De Rotte AA, Ven Der Kemp P. Electromagnetic interference in pacemakers in single-engine fixed-wing aircraft: a European perspectivẹ Aviation, Space, and Environmental Medicine 2002; 73: 179-183.
Các tác giả đang công tác tại Cơ Quan Nghiên Cứu Y-Khoa Hàng Không (Foundation for Aviation Medicine Research), Leiden, Hà Lan, vào thời ddie6?m đó, đã đưa ra kết luận rằng trong máy bay nhỏ với các thiết bị hàng không sẽ không nhiễu máy tạo nhịp đã cấy vào cơ thể. Lý do tác giả chọn máy bay nhỏ là vì điện trường nhiễu sẽ cao hơn là trong các máy bay lớn (với các thiết bị nằm dưới hầm máy bay, thay vì nằm trong cockpit như với máy bay nhỏ). Ngoài ra tác giả cũng đề cập luật hiện nay là phi công trưởng trong các máy bay chở hành khách có cấy máy tạo nhịp không thể hoàn toàn tùy thuộc máy tạo nhịp, nghĩa là không có nhịp nội tại. Phi công phó thì không bị giới hạn này nhưng không được dùng dây điện cực đơn cực mà chỉ được dùng dây lưỡng cực. Nói tóm lại, để tránh phiền phức với cơ quan chức trách, các phi công chỉ nên cấy dây lưỡng cực và dùng máy tạo nhịp với kích thích lưỡng cực. Điều này hoàn toàn không là vấn đề với các máy Biotronik nhưng sẽ là vấn đề với máy của các công ty dùng kích thích đơn cực trong chương trình điều chỉnh biên độ kích thích tự động. Với trường hợp dùng kích thích đơn cực, mặc dù theo nghiên cứu của DeRotte viện này hầu như không gây trở ngại lớn, nhưng các cơ quan chức trách có thể không chấp nhận điều này! Đối với các nhân viên khác của phi hành đòan, như tiếp viên, thì mang máy tạo nhịp với dây lưỡng cực và tạo nhịp lưỡng cực là tránh mọi vấn đề liên qua ... vi phi công còn được, huống chi nhân viên phi hành đoàn!

Feld2004. Feld GK. Radiofrequency ablation of atrial flutter using large-tip electrode catheters. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: S18-S23.

Feld2004b. Feld G, Wharton M, Plumb V, Daoud E, Friehling T, et al. Radiofrequency catheter ablation of Type 1 atrial flutter using large-tip 8- or 10-mm electrode catheters and a high-output radiofrequency energy generator: Results of a multicenter safety and efficacy studỵ  J Am Coll Cardiology 2004; 43: 1466-1472.

Gimbel2005. Gimbel JR, Kanal E, Schwartz KM, Wilkoff BL. Outcome of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in selected patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). PACE 2005; 28: 270-273.
Trước khi làm MRI bệnh nhân với máy ICD, cần phải khóa lại (OFF) các chức năng phát hiện nhịp nhanh, và nếu có thể hạ thấp biên độ xung tạo nhịp. Lý do là từ trường máy MRI có thể làm máy ICD phát hiện lầm các cơn nhanh thất. Nếu là máy 2 buồng, thì nên lập trình 1 buồng (AAI hay VVI) để tránh các tạo tác của MRI đưa đến nhận lầm là nhịp cao ở nhĩ. Nhịp này được máy dẫn truyền xuống thất. Vì vậy cần phải có máy lập chương trình của công ty ICD để điều chỉnh ICD trước và sau khi làm MRI. Để cho an toàn, nên có máy phá rung ngoài da sẵn trong phòng MRI trong trường hợp bị rung thất mà ICD thì lại OFF.

Hintringer2004.  Hintringer F, Deibl M, Berger T, Pachinger O, Roithinger FX. PACE 2004; 27: 976-982. Đây là bài báo cáo tương đối đầy đủ nhất về độ đặc hiệu các chương trình phân biệt nhĩ-thất trong các máy phá rung 2 và 3 buồng của: Biotronik, ELA (bây giờ lá Sorin), Guidant (bây giờ lá Boston Scientific), Medtronic, St Jude. Kết quả được tóm tắt dưới đây.

Cột đấu là từ các nghiên cứu lâm sàng. Cột 2 là từ mô phỏng (simulation) trên máy vi tính dùng những tín hiệu đã thu trước và dùng tỷ lệ thương gặp của các cơn loạn nhịp. Trong các kết quả lâm sàng, chỉ có chương trình của ELA là không đạt đọ nhạy 100%. Chương trình của Medtronic thì có thể tăng độ đặc hiệu nhưng sẽ giảm đọ nhạy.

Hobbs2006. Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ, McNitt S, Zabera W, et al. Risk of aborted cardiac arrest or suđen cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome. Journal AMA 2006; 296: 1249-1254.

Đây là một nghiên cứu lâm sàng lớn với 2772 bệnh nhân trong lứa tuổi 10 - 20 và các em được theo dõi đến 20 tuổi. Nghiên cứu bắt đầu năm 1979 và kéo dài đến năm 2005. Tỷ lệ bị đột tử (có cứu sống, và không cứu sống) là 4.5%. Quá trình ngất (1 hay 2 trong vòng 2 năm qua, 0 trong 2 năm qua và 1 hay 2 trong vòng 10 năm qua), khoảng thời gian QTc (>530 ms) và giới tính (nam/nữ) là những yếu tố quan trọng để dự đoán đột tử.

Kistler2006. Kistler P, Liew G, Mond HG. Long-term performance of active-fixation pacing leads: a prospective studỵ Journal of Pacing and Clinical Electrophysiology 2006; 29: 226-230.

Lau2001. Lau C, Nishimuar SC, Yee R, LeFeuvre C, Philippon F, Cameran DA. Intraoperative study of polarization and evoled response signals in different endocardial electrode designs, PACE 2001; 24: 1055-1060. So sánh biên đọ sóng phản ứng (evoked response) và sóng tạo tác phản cực (polarization artifact) trong một số điện cực. Lớp phủ Titanium Nitride (TiN) đạt mức tạo tác thấp nhất, lớp phủ platinum helix có mức tạo tác cao nhất. Chương trình AutoCapture cùa St Jude cần tỷ lệ evoked response / polarization artifact  > 400% thì mới hoạt động được. Các điện cực Medtronic với lơp phủ Pt với tỷ lệ  <2,5 không đạt tiêu chuẩn.

Lee2003. Lee M, Weachter R, Pollack S, Kremer M, Naik A, Silverman R, Tuzi J, Wang W, Johnson L, Euler D. The effect of atrial pacing therapies on atrial tachyarrhythmia burden and frequency - results of a randomixed trial in patients with bradycardia and atrial tachyarrhythmias, JACC 2003: 1926-1932. Kết quả nghiên cứu dùng máy Medtronic với chức năng điều trị các cơn loạn nhịp nhĩ bằng một đợt xung nhanh (ATP). Điều trị thành công phá 54% các cơn loạn nhịp. Nhưng thời gian BN bị loạn nhịp không giảm, mà lại tăng: 1,2 giờ/tháng nhóm OFF, 4,2 giờ/tháng nhóm ON.

Lewalter2005. Lewalter T, Bitzen A, Wurtz S, Blum R, Schlodder K, Yang A, Lickett L, Schwab JO, Schrickel JW, Tiemann K, Linhart M, Zima E, Merkely B, Luederitz B. Gold-tip electodes – a new „deep lesion“ technology for catheter ablation? In vitro comparison of a gold alloy versus Platinum-Iridium tip electrode ablation catheter. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:770-772.

NASPBEPG2002. Bernstein AD, Claubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Luederitz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Sutton R. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. Journal of Pacing and Clinical Electrophysiology 2002; 25: 260-264. 105 KB.

PainFREE Rx II 2004. Walthen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, Stark AJ, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators.  Circulation 2004; 110: 2591-2596.

Kích thích chống nhịp nhanh thành công khoảng 72% trong các cơn loạn nhịp nhanh trên 188 ckp. Về phương diện chất lượng cuộc sống (Hình 4) thì các BN được điều trị bằng xung thoải mái hơn các BN điều trị bằng sốc vì các sốc đó xảy ra trong lúc BN còn tỉnh, gây đau đớn.

Polyurethane2002. Wiggins MJ, Anderson JM, Hiltner A. Biodegradation of polyurethane under fatigue loading. Journal Biomedical Materials Research. Part A  2003; 65: 524-535.

Probst2010. Probst V, Veltamann C, Eckardt L, Meregalli PG, et al., Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome. Results from the FINGER Brugada syndrome registry, Circulation 2010; 121; 635-643. Nghiên cứu FINGER đã được 11 trung tâm ở 4 quốc gia (Pháp, Ý, Hà Lan, Đức) tham gia với 1029 bệnh nhân. Đây là nghiên cứu lớn nhất về HC Brugada. Kết quả được tóm tắt trong hình dưới đây

Tỷ lệ được ghi trong hình trên là tỷ lệ sự kiện hàng năm. Bên trái là các BN với ECG týp I tự nhiên (spontaneous), bên phải là phải cần dùng thuốc (induced) ECG týp I mới hiện ra. Nói chung nguy cơ với các bệnh nhân týp I tự nhiên gấp 2 lần các người chỉ có dạng týp I khi có kích thích thuốc. Hàng thứ 2 la bệnh nhân có triệu chứng (ngất, đột tử đã được cứu sống lại với máy đánh sốc) (symptomatic) hay không (asymptomatic). Các BN có triệu chứng thì tỷ lệ bị đột tử (SCD) hoặc bi ngất (syncope) đều cao hơn 1%, nên nói chung có chỉ định ICD, không cần làm thử nghiệm điện sinh lý (EPS). Các bệnh nhân không có triệu chứng, thì tỷ lệ sự kiện chỉ là 0,81% (týp I tự nhiên) và 0,35% (týp I khi kích thích), nên không cần ICD. 

Kết quả FINGER so với chỉ định trước đây khác ở các điểm sau đây

• Thử nghiệm điện sinh lý không cần thiết nữa vì quyết định cấy /không cấy ICD đã đạt trước khi cần làm thử nghiệm điện sinh lý. 
• lý lịch gia đình có đột tử dưới tuổi 45 không ảnh hưởng tỷ lệ sự kiện.

Puglisi2003. Puglisi A, Altamura G, Capestro F, Castaldi B, Critelli G, Favale S, Pavia L, Pettinati G. Impact of closed-loop stimulation, overdrive pacing, DDDR pacing mode on atrial tachyarrhtyhmia burden in brady-tachy syndrome. European Heart Journal 2003; 24: 1952-1961.    196 KB.

Máy có hiệu quả hạ gánh nặng rung nhĩ tốt nhất là máy với nhịp thích ưng CLS của công ty Biotronik. Điển hình là máy Cylos.

Sự khác biệt về gánh nặng rung nhĩ đạt ý nghĩa thống kê (< 0.05) cho mọi trường hợp trừ ca tạo nhịp thất > 40% giữa DDDR và CLS.

Reiffell2002. Reiffell JA, Dizon J. The implantable cardioverter- defibrillator: patient perspective. Circulation 2002; 105: 1022-1024. 
Bệnh nhân đã được cấy máy ICD phải cẩn thận khi làm xét nghiệm với máy MRI (xem bài Gimbel2005). Khi qua cổng an ninh phi trường mà nhân viên an ninh kiểm tra lại, thì yêu cầu không dùng máy tay rà chổ cấy máy và tim, mà khám tay các nơi đó. Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị bằng thuốc nhưng có thể bớt liều. Một vấn đề quan trọng là lái xe. Nếu không có ngất (trước hay khi bị đánh sốc) trong vòng 6-12 tháng thì có thể lái xe trở lại.

Sacher2006. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, Jacon P, et al. Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome. Circulation 2006; 114: 2317-2324.
Nghiên cứu này dùng hồ sơ 220 BN với hội chứng Brugada được cấy máy phá rung trong các năm 1993-2005 cới theo dõi trung bình là 38 tháng. 18 BN đã được cứu sống từ một cơn đột tử, 88 BN đã có những cơn ngất, 114 BN không có triệu chứng. Về phương diện kết luận về chỉ định, thì nên đọc bài về nghiên cứu FINGER ở trên.

Trong lúc 8% các BN có sốc thích đáng, 20% có sốc lầm do loạn nhịp trên thất (15%) và nhận cảm sóng T (khi sóng R nhỏ). Để tránh điều trị lầm do nhịp nhanh trên thất, một kết luận là nên lập trình vùng rung thất ở nhịp >210 n/p. Nếu máy có chức năng tranh sóng T (enhanced T wave suppression của Biotronik), thì nên bật lên.

Một câu hỏi mà chúng ta nên đặt cho BN VN, là nếu sau 3-6 năm không có sốc, đến kỳ thay máy có nên thay máy mới hay không. Lý do là tại BN VN phải chi trả một số tiền khá lớn, mà nếu không còn nguy cơ đột tử, thì ICD là một chi phí không cần thiết!
Nếu chúng ta nhìn hình trên thì trong trường hợp các BN đã từng bị đột tử, thì không cần ? Đối với các BN chỉ bị những cơn ngất trước đó, thi cần có những nghiên cứu xem kéo dài thời gian phát hiện rung thất, có giảm số sốc và có đi đến một hiện tượng tương tự như nhóm bị đột tử ?

 

Sinha2002. Sinha AM, Breithardt OA, Vazquez-Jimenez JF, Birkenhauer F, Schauerte P, Stellbrink C. Steroid-eluting and fractally coated elextrodes in children with high pacing thresholds. Thorac Cardiov Surg 2002; 50: 247-249.

Sinha báo cáo về trường hợp 2 em bé gái 7 và 4 tuổi. Em bé đầu tiên được cấy dây điện cực thượng tâm mạc trơn (không có steroid, không có fractal coating). Chỉ trong vòng 3 tháng ngưỡng tăng từ 1,3V/1ms tới 6,9 V/1ms. Với ngưỡng cao như vậy thì không có thể lập trình biên độ an toàn 2-4X được, và nếu so sánh dòng điện của pin, thì với 6,9V dòng điện gấp 21 lần (6,9/1,3 * 4) dòng điện ở 1,3V. Vì dòng điện quá cao nên máy chỉ sau khoảng thời gian ngắn đó đã hết pin! Khi thay máy, dây thượng tâm mạc cũng được thay. Trong vòng 1 tháng ngưỡng tăng từ 1,0V/1ms lên 6,9V/1ms. Bác sĩ cho uống thuốc corticosteroid thì hạ thấp ngưỡng xuống 2,4V/1ms. Tuy nhiên chỉ trong vòng 1 năm ngưỡng tăng lên 3,3V/1ms. Vì em bé không chiụ đựng được cortisteroid nên thay máy và dùng 2 điện cực thượng tâm mạc, một có steroid và một với lớp phủ fractal (Biotronik ELC). 5 năm sau ngưỡng cả hai dây này không tăng 0,8-1,3V.
Em bé thứ nhĩ cũng tương tự như vậy và đây là lần đầu được cấy máy, chỉ dùng được 4 tháng là phải thay máy mặc dầu đã diều trị với corticosteroid. Khi thay máy và dùng 2 điện cực steroid va fractal như em bé đầu thì sau 44 tháng ngưỡng vẫn thấp (0,5-1,5V/1ms).
Tóm lại, dây fractal coating Biotronik ELC có thể dùng cho đến khi thay máy, khoảng 4-5 năm và khi đó em bé đã lớn và có thể dùng dây điện cực tĩnh mạch. Lý do máy tạo nhịp ngay cả với ngưỡng thấp không thể có thời gian hoạt động dài (~9-10 năm) là tại trở kháng dây thượng tâm mạc khoảng 300 Ohms, là bằng 1/3-1/4 trở kháng các dây điện cực tĩnh mạch mới sau này với trở kháng 1100-1300 Ohms, nên dòng điện gấp 3-4 lần cao hơn!