Tam Thu - may ta nhip 2 buong, giam tao nhip that, giam

Với mức tạo nhịp của IRS+ thấp hơn mức của VpSuppression (và gián tiếp của MVP và SafeR) tại sao dùng các chương trình chuyển đổi phương thức tạo nhịp này không đạt mức giảm tạo nhịp bằng mà lại có mức suy tim cao hơn?

Chúng tôi có thể giải thích giảm suy tim là với IRS+ mỗi chu kỳ tim đều có bảo đảm sẽ có một co thất với sóng nội tại hoặc với xung thất của máy, trong khi với các chương trình chuyển đổi phương thức tạo nhịp có thể có nhiều chu kỳ không có co thất trước khi máy chuyển sang tạo nhịp DDD.
Về mức tạo nhịp thất thì chúng tôi có giả thuyết là vì IRS+ có thể tiếp tục dùng AV hysteresis khi blốc ≤5 chu kỳ liên tiếp do chức năng AV repetitive sẽ chờ 5 chu kỳ với tạo nhịp trễ (400 ms). Trong khi các chương trình chuyển đổi phương thức tạo nhịp đã chuyển sang tạo nhịp DDD sau 2-4 chu kỳ không có sóng nội tại ở thất.

Vì AV repetitive là 5, kết quả về mức tạo nhịp này không áp dụng cho các chường trình dùng thời gian AV hysteresis khác như VIP của St Jude và AVSH của Boston Scientific. Theo sự hiểu biết của chúng tôi thì thông số tương đương với AV repetitive trong VIP là 3. Do đó máy sẽ chuyển qua tạo nhịp DDD bình thường chỉ sau 3 chu kỳ phát xung trễ, trong khi IRS+ sẽ chờ 5 chu kỳ.

Kết luận

Chương trình IRS+ đạt mức tạo nhịp thất nhất, cùng lúc đạt mức giảm suy tim tốt. Do đó tại sao chọn máy tạo nhịp 2 buồng hay máy phá rung 2 buồng với chương trình nào khác?

DAVID

Ghi chú

1. Suy tim: nghiên cứu về suy tim do tạo nhịp thất là nghiên cứu DAVID năm 2002 so sánh VVI-40 (tạo nhịp VVI với nhịp 40) với DDDR -70 (tạo nhịp DDDR với nhịp 70). Mức nhập viện và suy tim do suy tim được hiểm thị trong hình bên dưới.
Vì đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên, vì nhóm VVI-40, các BN nói chung không cần tạo nhịp.
Từ sau nghiên cứu DAVID, các nghiên cứu về suy tim đều dùng BN ICD (vị nhạy cảm suy tim nến có thể có kết quả trong vòng 1-2 năm) không cần tạo nhịp và dùng nhóm chứng là nhóm được tạo nhịp VVI-40.

Với kết quả ngiên cứu DAVID, các BS đưa ra giả thuyết là tạo nhịp thất không cần thiết sẽ đưa đến suy tim. Các công ty máy tạo nhịp đã đưa ra một số chương trình giảm tạo nhịp thất hầu giảm suy tim. Các chương trình này có thể chia ra 3 trường phái chính

Dùng thời gian nhĩ-thát trễ (AV hysteresis) dài (đến 300 ms) và với chức năng search (để tìm lại nhịp nội tại sau một thời gian tạo nhịp liên tục). Điên hình là AV Search Hysteresis (AVSH) trong các máy Guidant (Boston Scientific) đã được dùng trong nghiên cứu INTRINSIC RV (2007) với kết quả được tóm tắt ở bên phải. Các chương trinh khác trong trường phái này là: IRS+ của Biotronik (đã có từ trước), VIP của St Jude (từ năm 2005, với dòng máy tạo nhịp Victory, khi bỏ AICS).
Mức suy tim với AVSH giảm khoảng 40% so với VVI-40.
Mức tạo nhịp ở thất đạt trung bình 10%. Lý do tương đối cao vì tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu là sau 1 tháng mang máy, mức tạo nhịp của BN là 20% hay thấp hơn.
Mức tạo nhịp với IRS+ thấp hơn có thể là do chức năng AV repetitive trong IRS+ có thể chờ 5 chu kỳ liên tiếp với blốc trước khi bỏ hysteresis và tạo nhịp DDDR bình thường.
Theo một số báo cáo, mức tạo nhịp VIP gần 20%. Có thể là do chức năng tương đương với AV repetitive của Biotronik chỉ là 3, thay vì 5. Ngoài ra VIP chỉ hoạt động đến nhịp 110 ck/p.
Chúng tôi suy đoán là mức suy tim của IRS+ sẽ tương đương với AVSH vì cũng dùng thời gian AV hysteresis dài (400 ms trong các máy Biotornik thé hệ mới, 2009 so với 300 ms trong nghiên cứu INTRINISC RV).
Chuyển đổi phương cách tạo nhịp AAIR<->DDDR. Máy sẽ tạo nhịp cho đến khi phát hiện blốc khi mất sóng nội tại ở thất. Các chương trình giảm tạo nhịp theo trường phái này là SafeR của Sorin, MVP của Medtronic, VpSuppression (2009) của Biotronik.
Về phương diện suy tim chúng tôi suy đoán là SafeR và VpSuppression sẽ giống AAIR đã được nghiên cứu trong chương trinh DAVID II (2009). MVP thì hơi đặc biệt hơn, nên đã được nghiên cứu trong chương trình MVP (2010).

Nói chung mức suy tim với AAI-70 không khác mức với VVI-40. Với MVP lúc đầu thì không có khác biệt gì đáng kể nhưng sau 30 tháng bắt đầu có khác biệt, và mức suy tim của MVP nặng hơn. Tệ hại hơn là mức suy tim trong các BN với blốc cấp I > 230 ms, cao gấp 3 lần BN với VVI-40.

MVP. Ngay ở 12 tháng mức suy tim các BN MVP với thời gian nhĩ-thất 230 ms trử lên đã là 3x mức của VVI-40!
Trường phái thứ 3 là tìm thời gian A-V để giảm tạo nhịp thất. Điển hình là các chướng trình AICS của St Jude, SAVH của Medtronic, Dplus của Sorin.
Cty St Jude đã bỏ chương trinh AICS từ dòng máy Victory (2005), Medtronic đã bỏ SAVH từ dòng máy Advisa (2009) và Ensura (2010). Sorin vẫn dùng Dplus. Mức tạo nhịp của các chương trình này cao, > 20% vì chương trình tìm thời gian AV này hoạt động chậm. Điển hình là Sorin đã báo cáo là các mức tạo nhịp (Davy, PACE 2012) với SafeR là 3,4%, với Dplus là 33,6%.
Nói chung các chương trình này đã thất bại giảm tạo nhịp thất bằng mức của các chương trình trong 2 trường phái trước. Vì vậy mà đã bị chính công ty đào thải!
Lưu ý là các máy phá rung Medtronic chỉ dùng chương trình MVP, không có bao giờ dùng SAVH. Điều này chứng tỏ là Medtronic ngay từ đầu đã xem là SAVH là chương trinh thua kém. Do đó năm 2006, MVP chỉ có trong các máy cao cấp Adapta (2006). Các máy Sensia (2006) chỉ có SAVH!
Ở VN, vào thời điểm tháng 11, 2015, chỉ có công ty Biotronik là cung cấp chương trình giảm tạo nhịp thất của cả 2 trường phái chính.

Tiếp tục đọc bài trên.

2. Levine, Role of the AV interval in DDD pacing: insights into programming, FAC 2007.

MVP trong BN với blốc cấp II thoàng. BN rất khó chịu do tạo nhịp không đồng bộ do MVP.

MVP pacing causes VF

Sekita (J Cardiovasc Electrophysiol, 2011).
Tạo nhịp của MVP do block cấp II tạo rung thất trong một máy tạo nhịp Adapta.

Tiếp tục độc bài trên.

Liên lạc với chúng tôi (bấm vào icon)
Skype	Yahoo Messenger	E-Mail	Nhắn tin: 0903 739 920

Nghiên cứu lâm sàng VIPERS so sánh tạo nhịp IRS+ và VpSuppression

Kết luận

Ghi chú

Nghiên cứu lâm sàng VIPERS
so sánh tạo nhịp IRS+ và VpSuppression