powered by FreeFind

Liên lạc với chúng tôi (bấm vào icon)
Skype	E-Mail	Nhắn tin: 0903 739 920

Chi tiết bên dưới trong khung này

Các thời gian hoạt động dự tính là với ghi lại tiền sử điện tim trong suốt thời gian hoạt động, trừ các máy Medtronic chì ghi có 6 tháng (ghi nhiều hơn giảm thời gian hoạt động đáng kể). Điện tim với tiền sự là một chức năng chẩn đoán hàng đầu giúp Bs chẩn đoán loạn nhịp và kỹ thuật viên hiểu được nguyên nhân máy không hoạt động chuẩn (hầu có thể điều chỉnh lại). Đối với BN không có gì khó chịu hơn là có triệu chứng mà không thể được chỉnh lại máy ... chỉ vì máy không có ghi lại điện tim với đoạn tiền sử.

Trong khi giới hạn về năng lượng nhiệt với MRI 1,5 Tesla dùng mức SAR (chỉ số hấp thu sóng RF) để tính, Medtronic đã chuyển qua B_1+RMS với MRI 3 Tesla. Trong khi các máy MRI đều có thể tính và hiển thị mức SAR, chì các máy MRI 3 Tesla thế hệ mới mới hiển thị mức B_1+RMS. Cty Medtronic có ghi trong chỉ định là nếu máy MRI 3 Tesla không hiển thị mức B_1+RMS thì không nên chụp MRI với máy 3 Tesla đó. Do đó chỉ định với B_1+RMS sẽ giới hạn máy MRI 3 Tesla BN có thể dùng, trong khi chỉ định với SAR không giới hạn vì nhiều khi BV BN đã chọn để chụp MRI không có máy 3 Tesla với B_1+RMS mà máy chỉ có thể hiển thị mức SAR. Do đó BN cần cẩn thận với các máy tạo nhịp với giới hạn MRI 3 Tesla tính theo  B_1+RMS!

Về phương diện an toàn, các dây điện cực đạt mức SAR 4 W/Kg (Solia S và Tendril MRI) an toàn hơn các dây chỉ đạt 2 W/Kg.
Trong một nghiên cứu lâm sàng về chụp MRI bộ máy tạo nhịp tương thích MRI, Williamson (JACC Clinical Electrophysiology, 2017) đã có 5 ca BN (trong số 526 BN chụp 872 MRI, tỷ lệ 1%) bị tổn thường (không lâu dài) do mức tăng nhiệt quá cao mặc dù bộ máy đạt tương thích MRI 1,5 Tesla 2 W/Kg toàn thân với dây 5086MRI (dây 8F, không còn cung cấp). Đây là bằng chứng là chứng nhận tương thích MRI không thể bảo đảm an toàn tuyệt đối. Từ kết quả này, chúng tôi tin là BN nên chọn dây đạt MRI với 4 W/Kg để có thể tránh sự cố khi chụp MRI ở mức 2 W/Kg. Với loại dây 4 W/Kg, mức tăng nhiệt sẽ thấp khi chụp ở mức 2 W/Kg.
Nhìn lại bảng trên, an toàn do dây điện cực quyết định. Chúng tôi đánh giá các dây điện cực như sau

1. Dây Solia S. Tương thích MRI 1,5 Tesla đến 4 W/Kg, tương thích MRI 3 Tesla. Dây có lớp phủ fractal Iridium giúp đạt low polarization, giúp chương trình điều chỉnh biên độ xung tự động hoạt động hữu hiệu (sẽ giúp tăng thời gian hoạt động). Đây cũng là dây với thân nhỏ nhất, chỉ 5,6 F (1F = 1/3 mm) và chỉ cần kim chọc 6F.
• Ở trong bảng trên, dây Solia khi dùng với các máy cũ Estella, Evia, Etrinsa không đạt tương thích MRI 3 Tesla toàn thân. Theo ý kiến của chúng tôi, đây chỉ là chính sách Marketing của Biotronik hầu khuyến khích BS và BV chuyển sang dòng Evity.
2. Dây 5076. Chỉ đạt MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 2 W/Kg, và MRI 3 Tesla. Thân dây to 6F, cần kim chọc 7F.
   Đây là dây duy nhất không đạt low polarization nên chương trình điều chỉnh biên độ xung thất không hiệu quả tốt.
   Theo tin ở HRS2015, dây 5076 có mức tăng nhiệt cao hơn dây 5086MRI trong báo cáo. Xem hình bên phải trích từ tài liệu quảng cáo của Medtronic năm 2010. Như vậy là dây 5076 không an toàn (nhiệt độ cao ở đầu dây tổn thương cơ tim) bắng dây 5086MRI đã được Williamson báo cáo ở trên.
3. Dây Tendril STS. Chỉ đạt MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 2 W/Kg và MRI 3 Tesla. Tuy nhiên theo báo cáo năm 2016 (MRI-Ready Systems Manual, August 2016, của St Jude) dây này chỉ đạt MRI 1,5 Tesla ngoài vùng ngực với isocenter phía trên từ >10cm trên mắt trở lên. Chỉ định ngoài vùng ngực không "kinh điển" này nêu lên câu hỏi là bây giờ đạt toàn thân thì có phải do tiêu chuẩn tăng nhiệt độ thay đổi? Dây dùng kim chọc 6F. Điện cực có lớp phủ TiN nên đạt low polarization
4. Dây Tendril MRI, mặc dù đạt MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 4 W/Kg, không đạt MRI 3 Tesla. Dùng kim chọc 8F và có lớp phủ TiN giúp đạt low polarization. Nên tránh vì "không có tương lai"  do thiếu MRI 3 Tesla ... năm 2027 có thể có nhiều BV với máy 3 Tesla hơn là máy 1,5 Tesla do đó BN có thể sẽ gặp khó khăn chụp MRI ở BV mình đã chọn để chụp MRI.
   Sự khác biệt giữa dây Solia S và Tendril MRI là: 
• dây Solia, với thiết kế kinh điển, có thể tải nhiệt do sóng RF của MRI tạo nên rất công hiệu qua điện cực đầu nên nên có thể chịu được mức SAR 4 W/Kg
• dây Tendril MRI thì dùng bộ lọc trong đầu dây để ép sóng RF nên đạt mức tăng nhiệt thấp ở MRI 1,5 Tesla (với sóng RF 64 MHz) nhưng bộ lọc này không áp dụng được với MRI 3 Tesla (với sóng RF 128 MHz).

Ở trang web này chúng tôi đánh giá giới hạn chụp MRI 30 phút, nghỉ 30 phút trước khi chụp tiếp, là tương đương với giói hạn chụp 30 phút vì không có trung tâm MRI nào sẽ chấp nhận chờ 30 phút đễ đầu dây điện cực nguội xuống! Đây là Marketing biện minh che yếu điểm của bộ thiết bị.
Chờ 4 phút, đi uống cà-phê sau 30 phút làm việc trên máy MRI, thì chấp nhận được. Mà chờ 4 phút, chúng tôi cũng đã gặp với nhiều dây điện cực trong thời kỳ bắt đầu có thiết bị tương thích MRI. Không phải là thật sự cần thiết, mà chỉ là placeholder (giữ chổ)... không biết gì thì cứ dùng cho an toàn. Vì vậy mà khi các dây được chứng nhận toàn thân thì không còn cái 4 phút ngưng lại nầy nữa. Nhưng chờ 30 phút, thì chỉ mới xuất hiện, nên có thể thật sự cần thiết.
Vậy nếu không tuân thủ giới hạn 30/30 thì có gì xẩy ra? Ngay cả khi chụp MRI chuẩn, mà còn có sự cố nhiệt quá cao (xem ở trên) thì nói chi đến khi không tuân thủ giới hạn! Nếu tổn thương cơ tim kéo dài sẽ đưa đến kiện tụng, và cả 2 Bs nhịp và MRI sẽ bị liên lụy. BS MRI vì chụp quá giới hạn. Bs nhịp vì không báo rõ cho BS MRI hiểu giới hạn thời gian. Cty St Jude thì phủi tay, vì đã báo giới hạn này rồi. Tốt hơn hết cho BS nhịp, nên tránh các dây 30/30 này.

Các máy phá rung 1 và 2 buồng tương thích MRI

Vì sự quan trọng của điện tim với tiền sử, chúng tôi đã cố gắng tính thêm thời gian hoạt động dự tính khi các máy phá rung ghi lại tiền sử điện tim 100% thời gian hoạt động. Về phương  diện an toàn, cần nạp điện để tái tạo bình tụ điện và pin 4 lần một năm.  Chỉ vì muốn đạt thời gian dài, các công ty đã cắt số tái tạo xuống còn 2 hay 3 lần/năm. Nếu thật sự không cần 4 lần/năm, tại sao các máy với 2-3 tái tạo cho phép lập trình 4 lần/năm?

Chúng tôi cũng không nghĩ BS nhịp nên giới thiệu BN là máy có thể chụp MRI toàn thân khi có thêm điều kiện là chỉ chụp được toàn thân khi không cần tạo nhịp lúc chụp MRI. Chụp MRI có thể là 5 năm sau khi cấy máy. Có BS nhịp nào có  thể bảo đảm là sức khỏe BN không thay đổi và sẽ không cần tạo nhịp lúc chụp MRI, 5 năm sau?

Giới hạn 1,6 W/Kg và isocenter (vị trí lồng máy) giới hạn >10 cm trên mắt là những giới hạn mới, chứng tỏ là máy không đạt ngay cả tiêu chuẩn "ngoài vùng ngực" kinh điển là SAR 2 W/Kg và isocenter từ mắt trở lên. Cấy loại máy này, BS MRI không theo dõi chỉ định chi tiết, có thể sử dụng MRI ngoài vùng an toàn, gây tổn thương cho BN. Lúc đó BS nhịp cũng sẽ bị lôi vào vụ kiện vì đã không hướng dẫn BS MRI chuẩn! Về phương diện BN, nên tránh các máy không đạt tương thích toàn thân hay tối thiểu tương thích ngoài vùng ngực kinh điên (với isoscenter từ mắt trở lên), vì là "rủi ro đang chờ xẩy ra"... và bạn sẽ là người chịu cái rủi ro đó!

Các máy phá rung Biotronik có giới hạn khi chụp MRI 3 Tesla là giới hạn ngoài vùng ngực. Vậy tỷ lệ không chụp được là bao nhiêu? Theo báo cáo của Bs Williamson  và c.s, JACC Clinical Electrophysiology, 11(3) 2017, từ nghiên cứu với 526 BN được cấy máy tạo nhịp tương thích MRI đã chụp MRI

Như vậy với chỉ định "ngoài vùng ngực" chỉ hụt có 6,9% các ca chụp MRI. Trong vùng này, CT cũng khá hiệu quả. Ngoài ra với các máy tạo nhịp đã đạt MRI 3 T toàn thân, chúng tôi thiết nghĩ trong tương lai Biotronik sẽ có thể mở rộng chỉ định. Ngay cả với giới hạn isocenter này, vẫn có thể chụp thấy được phần trên của ngực (xem hình bên phải) vì trong hình MRI có ghi được vùng dưới isocenter đến khoảng 25 cm!
Đừng quên là vẫn có thể chụp MRI 1,5 Tesla toàn thân với các máy phá rung Biotronik!

Chúng ta thấy là MRI đầu và cổ chiếm 52,4% các ca chụp. Vậy với các máy có giới hạn isocenter phải tử 10 cm trên mắt trở lên, không biết sẽ mất bao nhiêu ca chụp MRI ở vùng cổ dưới?

Các bộ máy phá rung St Jude chỉ đạt tương thích MRI với các dây sốc với phích tiêu chuẩn DF-4, không đạt với các phích tiêu chuẩn DF-1. Với các bộ máy Biotronik và Medtronic, các dây sốc với phích DF-1 và DF-4 đều đạt tương thích MRI. Do, đó nếu bạn thay máy và trước đó đã được cấy dây Durata DF-1, thì bộ máy sẽ không đạt tương thích MRI! Với các bộ máy Biotronik và Medtronic, với thay máy từ bộ máy với dây sốc DF-1, nếu trong bảng trên, thì bộ máy mới sẽ đạt tương thích MRI! Do đó không có ràng buộc phải thay với máy St Jude, vì trước sau gì cũng không đạt tương thích MRI. Nên chọn máy nào thích hợp nhất với bạn!

Chúng tôi được cho biết thêm một chi tiết về các dây sốc của St Jude tương thích MRI. Chỉ các dây 2 cuộn sốc với khoảng cách 17 cm từ điện cực đầu đến cuộn sốc ở phía trên mới đạt tương thích MRI, Durata 7120Q và Optisure LDA210Q. Cac dây với khoảng cách 21 cm, Durata 7121Q và Optisure LDA230Q không đạt.
Chúng tôi đã từng gặp trường hợp dây 21 cm được cấy trong BN VN. Trong hình x-quang sẽ thấy cuộn dây sốc ở gần vùng vai (21 cm), thay vì ở vùng tĩnh mạch chủ trên, gần nhĩ phải (17 cm). Cung cấp dây 21 cm cho BN VN là một lầm lỗi do ngực BN VN nhỏ nên cuộn sốc nằm gần vỏ máy không giúp đưa dòng điện sốc tưới qua vách tự do của thất phải.

Về phía công ty Biotronik, thì chỉ các dây sốc 2 cuộn với khoảng cách từ đầu đến cuộn sốc thứ 2 là 16 cm được cung cấp ở VN, và cuộn dây sốc trên sẽ như trong hình bên phải, nằm ngay trên nhĩ phải. Như vậy dây 17 cm của St Jude và 18 cm của Medtronic sẽ không được tốt bằng vì cuộn sốc sẽ được đẩy lên thêm 1 hay 2 cm, sẽ không hiệu quả kéo các dòng điện sốc qua vách tự do của thất phải. Với 21 cm, cuộn sốc sẽ nằm sau đường cong ở trong hình bên phải. Biotronik có dây sốc với khoảng cách 18 cm, nhưng dây này chưa từng được cung cấp ở VN! Dây sốc 2 cuộn với khoảng cách 16 cm từ đầu đến cuộn sốc trên của Biotronik thích hợp cho BN VN hơn là các dây sốc khác!

Tuy nhiên chúng tôi cũng phải nói rõ là hiện nay các BS đang chuyển sang sử dụng dây sốc với 1 cuộn sốc ở thất. Đây cũng là lý do nên dùng máy với năng lượng sốc cao, 40 Joules ngay từ đầu, thay vì 35 hay 36 Joules. Trong hình trên, khi thiếu đi cuộn sốc ở trên nhĩ phải, các đường điện sốc ở vách tự do thất phải sẽ giảm đi. Cần sốc mạnh để có thể khử cực các cơ ở vách tự do, 40 Joules tốt hơn 35, 36 Joules!

St Jude Elllipse

Bảng trên về ICD là dựa theo sách MRI-Ready Systems Manual của St Jude. ấn bản tháng 9, 2017, áp dụng cho các quốc gia dùng tiêu chuẩn CE của cộng đồng châu Âu. Chúng tôi xin chép lại trang trong manual về Ellipse bên dưới.

 
Tháng 9, 2017, St Jude đã được cơ quan FDA công nhận là các bộ máy Ellipse đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân với mức SAR 2 W/Kg khi dùng với các dây điện cực Tendril MRI và dây sốc Durata/Optisure. Chúng tôi cũng đã kiểm tra lại trong ấn bản Mỹ tháng 9, 2017, của manual trên là chỉ định toàn thân không có giới hạn gì về tạo nhịp. 

Ở Mỹ St Jude chỉ đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân đến mức SAR 2 W/Kg với các bộ máy

• Assurity MRI/Endurity MRI với dây Tendril MRI
• Ellipse với dây Tendril MRI và dây sốc Durata/Optisure

Các bộ máy khác trong 2 bảng trên không được công nhận tương thích MRI ở Mỹ.

Trước sự mâu thuẩn về Ellipse, chúng tôi đã điều tra kỹ hơn. Chúng tôi khám phá các model (mã hàng) các máy Ellipse ở Mỹ và châu Âu khác nhau

• US Ellipse: CD1311-36Q, CD1411-36Q, CD1411-36QC, CD2311-36Q, CD2411-36Q, CD2411-36QC
• CE Ellipse: CD1377-36Q, CD1377-36QC, CD2377-36Q, CD2377-36QC

Như vậy thật sự không có mâu thuẩn. Các máy được cung cấp ở Mỹ khác các máy được cung cấp ở VN, chắc có thêm mạch điện/chức năng nào đó (với giá cao hơn?). Do đó chúng tôi không nghĩ các máy Mỹ được cung cấp ở VN. Vậy các bảng trên áp dụng ở VN!

Các bộ máy điều trị suy tim

Chứng tôi thật sự không hiểu tại sao cac máy CRT-D ở trên của St Jude đạt MRI toàn thân trong khi các máy ICD Fortify Assura trong bảng trước không đạt! Các chỉ định MRI của St Jude quá phức tạp và không hợp lý. Làm sao BS nhịp nhớ chuẩn mà giới thiệu cho BN?

Lưu ý là Cty St Jude chỉ quan tâm cung cấp các bộ máy CRT Quad (4 cực ở thất trái) mới, không quan tâm đạt tương thích MRI cho các bộ máy với dây thất trái lưỡng cực. BN thay máy sẽ không được nâng cấp lên một bộ máy tương thích MRI, như trong trường hợp BN mang máy Biotronik và Medtronic.

Kết luận

Vào cuối năm 2017, các BN VN có thể chọn cấy bộ máy tương thích MRI 1,5 Tesla và 3 Tesla. Nhưng chọn lựa bây giờ phức tạp vì đã có công ty đưa ra nhứng chỉ định "không kinh điển" đễ làm BS rối trí, đừng nói chi đến BN! Chúng tôi hy vọng các bảng tóm tắt trên sẽ giúp giải mã các chỉ định và giúp BN chọn máy thích hợp ... và an toàn.

Tài liệu tham khảo

• Máy tạo nhịp BIOTRONIK 2018
• MRI AutoDetect
• Các bộ máy điều trị nhịp tim tương thích MRI ở VN - 09/2017  ... bài này
• ProMRI - MR conditional device systems, Biotronik, 2017-10-22
• MR-conditional Cardiac Device summary chart, Medtronic, May 2017
• MRI-Ready systems manual, St Jude, 2017-09 ... CE version
• MRI-Ready systems manual, St Jude, 2017-09 ...US version
• MRI-Ready systems manual, St Jude, November 2015