Liên lạc với chúng tôi (bấm vào icon)
Skype	Zalo	E-Mail	Nhắn tin: 0903 739 920

Chi tiết bên dưới trong khung này

Trang chủ

Tóm tắt thông tin

Hướng dẫn cho bệnh nhân

Máy tạo nhịp tim

Điều trị suy tim bằng máy tạo nhịp

Máy tạo nhịp tạm thời

Máy phá rung tự động

Máy thăm do điện sinh lý tim

Cẩm nang cho bệnh nhân

Máy dự đoán đột tử

Danh mục website

Liên lạc: nwspi@ comcast
net
hoặc
lienlac@
tamthuvn.
com

Bấm vào hình để đến trang kỷ niệm 20 năm.

Tủ sách tư liệu khoa học

Kỹ thuật mới: DF-4/IS-4.
Có nên đi tiên phong không?

Trong bài này chúng tôi sẽ bàn chsinh về dây sốc với phích DF-4. Dây tạo nhịp với phích IS-4 dùng với dây thất trái với 4 cực. Các nhận xét về phích DF-4 cũng áp dụng cho phích IS-4.

Lãnh vực điều trị nhịp tim (cardiac rhythm management, CRM), gồm có máy tạo nhịp và máy phá rung, được xem là kỹ thuật cao, có nhiều tiến bộ. Khi chúng ta mua bộ stereo, chúng ta muốn mua máy với kỹ thuật mới nhất. Vậy trong lãnh vực CRM chúng ta có nên đòi hỏi kỹ thuật mới nhất?

Sự khác biệt giữa CRM và kỹ thuật stereo, là CRM liên quan đến những máy cấy vào cơ thể. Một sai lầm có thể có hậu quả rất tai hại cho BN.

Năm 2005 các BS muốn được dùng kỹ thuật mới nhất, đã chọn dây điện cực sốc Medtronic Sprint Fidelis, vì vào thời điểm đó đây là dây nhỏ nhất, chì cần kim chọc 7 French (1 French = đường kính 1/3 mm)! Đến năm 2007, sau khi Cty Medtronic đã phải ra lệnh thu hồi dây Sprint Fidelis vì hay đứt dây, thì Cty Medtronic đã phải lùi lại và sử dụng dây Sprint Quattro 9F, đã được cung cấp từ năm 2000, và đã dùng dây này cho tới nay.
Công ty đề cao tính an toàn của dây này vì quá trình 15 năm sử dụng. Tuy nhiên, bạn cũng nên tự hỏi, không lẽ trong 15 năm qua, kỹ thuật dây sốc không có tiển triển? Vậy đã có những tiến triển nào? Dây sốc Biotronik, Linox smart, hơn dây Sprint Quattro ở các điểm sau đây:

dùng dây điện cực sốc dẹp, giảm xơ hóa. Dây Sprint Quattro đúng hình silicone backfill bên trái trong hình bên dưới. Dây Linox được thiết kế dùng kỹ thuật ProTek được hiển thị bên phải.

Nhờ thiết kế Protek (dây sốc dẹp) với lớp trán Silicone, các dây sốc Biotronik ít bị xơ hóa.

Đầu dây Linox cũng rất mềm và có "soft tip" sẽ nở ra để tránh thủng tim. Do thiết kế, dây Sprint Quattro tự động hơi công và với đầu to hơn nên nguy cơ thủng tim ít hơn là với dây 8F. Tuy nhiên sự khác biết 1 F trong tĩnh mạch cũng đáng kể. Không phải trước đây Medtronic đã đẩy mạnh dây Sprint Fidelis nhờ kích thước nhỏ?

Đầu dây Linox/Protego rất mềm

Soft Tip

Dầu các dây sốc có chữ S (screw) có thêm Soft Tip sẽ nở ra khi vít được xiết lại, giúp tránh thủng tim.

Một yếu điểm khác của dây Sprint Quattro là điện cực bằng Platinized Platinum trong khi các dây Linox của Biotronik dùng điện cực với lớp phủ fractal Iridium để đạt sóng tạo tác phân cực thấp (low polarization). Từ năm 2002, ngay cả Cty Medtronic cũng đã bỏ thiết kế PtPt mà chuyển sang thiết kế với lớp phủ TiN trên điện cực hầu giảm sóng tạo tác phân cực quá lớn trong các điện cực Platinized Platinum (Lau, 2001). Tại sao cần giảm sóng tạo tác phân cực? Vì sóng tạo tác cao sẽ vô hiệu hóa các chương trình điều chỉnh tự động xung thất dùng sóng phản ứng để kiểm tra hiệu quả tạo nhịp. Điển hình là trong khi các máy phá rung Biotronik Iforia 5 chỉ cần biên độ xung thất +1V trên ngưỡng tạo nhịp (+0,5V trong các máy tạo nhịp) thì các máy (phá rung vaf tajo nhijp) Medtronic cần biên độ 2x ngưỡng. Với biên độ xung cao hơn, thời gian hoạt động sẽ giảm, nhiều khi đáng kể! Như vậy là trong các máy cao cấp của Medtronic và Biotronik, với chương trình điều chỉnh biên độ xung tự động, các máy Medtronic sẽ không tiết kiệm pin (kéo dài thời gian hoạt động) bằng các máy Biotronik.

Sau đó nhà phân phối các thiết bị CRM St Jude đã giới thiệu dây Riata (2005), 8F, và sau đó dây Riata ST (2006), 7F, và gấn đây dây Durata (2007), 7F. Cuối năm 2010, Cty St Jude đã phải ngưng cung cấp các dây Riata và Riata ST, và đến cuối năm 2011 thì đã phải thu hồi các dây này.
Đến năm 2014, dưới áp lực các báo cáo về các dây sốc bị hư vì chập mạch dưới điện cực sốc ở tĩnh mạch chủ trên, Cty St Jude đã ra dây sốc Optisure, chỉ khác dây Durata là có lớp Optim bên dưới cuộn sốc ở tĩnh mạch chủ trên, và vì vậy dây phải dùng bộ chọc tĩnh mạch 8F (thay vì 7F như với dây Durata).

Ở trên là các thí dụ không nên dung ngay các kỹ thuật CRM mới nhất, vì nhiều khi mất nhiều năm mới khám phá ra có sự kiện. Môt số BN hiện nay ở VN vẫn còn mang trong người các dây Sprint Fidelis và Riata/Riata ST hư. Dây hư bỏ lại tăng xác suất nghẽn tính mạch và có thể là nguyên nhân một số sự kiện trong tương lai, như nhiễm trùng, cà váo các dây điện cực mới, ...và là chống chỉ định chụp cộng hưởng từ!

DF-4

Cty St Jude đã tiên phong dây điện cực sốc với phích DF-4 để thay bộ phích 2xDF-1+ IS-1. Phích DF-4 tiện cho BS hơn bộ phích trước đây. Dây Durata DF-4 xuất hiện năm 2009. Dây Durata (7F) với phích DF-4 là thế hệ dây DF-4 đầu tiên. Kế đo Cty Boston Scientific đã ra dây Reliance DF-4 (9F) năm 2011. Rồi Cty Medtronic đã ra dây Quattro DF-4 (9F) năm 2012. Cả 3 dây chỉ khác các dây Durata, Reliance và Quattro trước đó ở cái phích cắm vào đầu máy. Thân dây không thay đổi.

Chúng tôi xem dây St Jude là thế hệ 1, dây Medtronic là thế hệ 2. Đối với chúng tôi thế hệ 1 là thiết kế dựa trên lý thuyết. Thế hệ 2 đã dùng các bài học từ thế hệ 1 để cải thiện thiết kế.

Cty Biotronik năm 2013 đã ra dây Protego (8F) là thế hệ thứ 3 các dây DF-4. Bên dưới chúng tôi sẽ trình bài các cải tiến trong thiết kế dây Protego.

Vỏ dây không biến dạng khi bị đè lâu ngày

Medtronic đã áp dùng bài học kinh nghiệm từ dây Durata và áp dụng kỹ thuật được mô tả dưới dây.

Dùng vỏ dây bằng polyether ether ketone (PEEK) thay vi polyurethane (PU) để tránh bị các vùng giữa các nhẫn biến dạng. Với sự biến dạng, khi thay máy, vì các nhẫn bít kính không nằm cùng vị trí, các nhẫn trong máy mới sẽ không còn bít kính nữa. Khi các chất lỏng trong cơ thể vào được trong các buồng của ổ cắm, nhất là 2 buồng với các điện cực sốc ở phía bên ngoài, thì có thể xảy ra tình trạng chập mạch, hoặc giảm năng lượng sốc được phát ở tim.

DF-4

Lò xo kẹp điện cực

Lò xo được dùng để tạo >45 điểm tiếp xúc với các nhẫn điện cực trên phích DF-4. Với dòng điện sốc có thể lên > 20 Ampere, cần tiếp xúc tốt để tránh mất năng lượng sốc trong ổ cắm.

Ló xo trong đầu máy và nhẫn trên phích dây điện cực: Pt/Ir

Nhờ dùng kim loại quý, Pt/Ir (Platinum và Iridium), sẽ tránh các bề mặt bị oxy hóa, tạo ra một lớp cách điện, tăng trở kháng sốc, và giảm năng lượng sốc được đưa đến tim.

Chúng tôi đã có dịp kiểm tra một máy St Jude Fortify DF-4 đã được cấy trong một BN VN. Chỉ sau 8 tháng, trở kháng sốc đã tăng lên từ 57 Ohms đên 71 Ohms (25%).

Chúng tôi có kiểm tra thêm một máy Fortify DF-4 khác, cũng đã được cấy >8 tháng, và nhận thấy hiện tượng bên phải. Chúng tôi tình nghi là nguyên nhân là các bề mặt phích DF-4, vì không được chùi sạch khi cấy, đã bi oxy hóa.

Dây đồng được nối cuối phích DF-4

Tháng 4, 2013, Cty Boston Scientific đã so sánh thiết kế dây DF-4 của mình với các dây DF-4 của St Jude và Medtronic. Hình bên phải trích ra từ báo cáo này và chỉ rõ điểm nối với các dây đồng đến các điện cực sốc và nhẫn ở trong tim.
Trong thiết kế St Jude, cũng là thiết kể Biotronik đã dùng trong dây Protego, các dây đồng được nối ở phần đuôi của phích DF-4 và các sợi dây điện được vặn lại với nhau (twisted wires) để giảm stress khi chuyển từ ổ cắm ra ngoài, khi dây không còn bị cố định. Trong thiết kế Medtronic, các DF4 twisted exit

điểm nối này nằm ở một điểm sau phích. Cty Boston Scientific đã đánh giá thiết kế Medtronic thấp vì các điểm nối này nằm ở vùng dây điện cực sẽ cong nhiều mỗi lần tim đập, nên dễ bị đứt.

2 tháng sau, ngày 19/6/2013, đã có báo cáo từ nhóm BS ở Grenoble, Pháp (Castagneau, Heart Rhythm, 2013), là đã có một BN 52 tuổi với hội chứng Brugada đã bị đứt chổ nối trên với dây đồng điện cực nhẫn ở thất. Dây điện cực sốc này đã được cấy trong cơ thể BN 17 tháng. Dây đã được thay ngay sau khi sự cố được khám phá.

Vấn đề bây giớ là xác suất sự cố này cao hay thấp. Nếu cao, thì phân tích của Boston chính xác và Medtronic sẽ phải thu hồi dây DF-4 này!

Thao tác khi cấy dây

Khi cấy dây điện cực, BS cần phải đo ngưỡng tạo nhịp và trở kháng. Do đó sẽ cần phải dùng các kẹp điện. Biotronik và Medtronic đều dùng các bộ phân tiếp hợp đặc dụng. St Jude cho dùng các kẹp với đầu cong, dễ làm trầy mặt nhẫn của phích DF-4.

Với cái PA10, các kẹp cá sấu sẽ không đụng đến các điện cực trong phích, và các kẹp không có đè vào các nhẫn trên phích DF-4.
Với AccuRead, kẹp cá sấu vần tiếp xúc trực tiếp với điện cực đầu, nến có thể làm sướt điện cực đầu của phích DF-4. Mặc dụ chỉ kẹp vào cái vỏ bên ngoài phích nhưng vì kẹp xung quanh các nhẫn cũng có thể làm hư các nhẫn. Trên nguyên tắc không có kẹp các nhẫn nối với các diện cực sốc, nhưng trên thực tế khi thao tác có thể kẹp trật và có thể tổn hại các nhẫn này.
Với dây St Jude, các kẹp có thể làm sướt các điện cực trong phích DF-4.
Các điện cực trong phích DF-4 bị sướt sẽ ảnh hưởng tiếp xúc khi được cắm vào ổ DF-4 của máy.

Kết luận

Ở Âu-Mỹ với phương tiện dồi dào và với bảo hiểm y-tế chi trả hầu hết chi phí, các BN có thể đi tiên phong. Ở VN, vì chính BN sẽ phải chi trả phần lớn các chi phí này, chờ thế hệ 2 sẽ an toàn hơn và sẽ tránh BN nhiều lo lắng.

Chúng tôi tin tưởng là dây Protego sẽ không có sự kiện gì bất thường xảy ra. Tuy nhiên vì BN VN phải chi trả hầu hết chi phí cấy một ICD, chúng tôi vẫn nghĩ là bộ DF-1+ IS-1 thích hợp cho BN VN hơn. Một sự kiện có thể xảy ra là nhận cảm ở thất không được tốt mà không thể điều chỉnh dây sốc được. Trong trường hợp này, với bộ DF-1 + IS-1 chỉ cần thêm một dây điện cực tạo nhịp vào thất, giá khoảng 1/3 giá dây sốc. Với bộ DF-4 sẽ phải thay một dây DF-4 mới.

BS Schloss đã có 2 phê bình có thể áp dụng trong trường hợp náy

Newer isn't always better. Gradually adopt new pacer and ICD technology - it usually takes years in the marketplace before we know if a product is good or bad. Mới không nhất thiết là tốt hơn. Do đó nên cẩn thận chấp nhận từ từ các kỹ thuật mới về tạo nhịp và phá rung. Thường sẽ phải vài năm sử dụng trước khi chúng ta biết được là thiết bị đó tốt hay xấu.
DF-4 ICD technology takes about 15 seconds off an ICD implant and adds a whole new set of potential problems. Kỹ thuật DF-4 trong các máy phá rung sẽ rút ngắn thời gian cấy máy phá rung 15 giây, nhưng sẽ thêm cả một loạt vấn đề.

Nhưng chúng tôi sẵn sàng cung cấp dây DF-4 thế hệ 3 theo yêu cầu của BS.

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Lượt truy cập:

Cập nhật: 7/09/2015 Copyright NWSPI 2013 - 2015