Chi tiết bên dưới trong khung này

Toshko Nakai, Protocol for MRI in patients with CIED: safety and outcomes - Cách thức chụp MRI với BN mang máy điều trị nhịp tim: sự an toàn và kết quả.

Ở Nhật MRI (1,5T và > 1,5 T) được dùng rộng rải. Mỗi tháng có trên 1,1 triệu ca chụp MRI ở các bệnh viện và phòng khám. Với dân số 128 triệu, có 8,6 ca MRI/1000 người mỗi tháng!

Máy điều trị nhịp tim tương thích MRI chỉ mới được sử dụng từ tháng 10, 2012 (sau khi được BYT Nhật cấp giấy phép lưu hành). Khi chụp MRI, phải có BS nhịp trong phòng điều khiển MRI, với máy phá rung ngoài da và máy đo độ bão hòa ô xy trong máu (pulse oximeter). Thường sẽ lập trình tạo nhịp OFF hay ODO (Medtronic) với BN có nhịp nội tại tốt, và AOO, VOO, DOO với BN không co nhịp nội tại tốt.
BS Nakai có cho biết là máy tạo nhịp của St Jude không có thể tạo nhịp AOO khi chụp MRI nên đã không còn được cấy ở BVĐH Nihon. Các phương cách tạo nhịp có thể dùng được tóm tắt trong bảng bên dưới.


Bs Nakai, trong một trao đổi 02/2016,  cho biết là vấn đề lập trinh AOO (tạo nhịp cố định nhĩ) không được là với máy St Jude thế hệ mới, Assurity. Không hiểu sao đã > 6 tháng mà Cty St Jude vẫn không có thể cập nhật phần mềm trong máy chương trình ở Nhật để có thể tạo nhịp AOO khi chụp MRI. Có vấn đề gì?

Trong các ca chụp MRI ở BVĐH Nihon Bs Nakai đã theo dõi, đã có 4 ca có sự kiện bất thường. 2 ca do BN với suy nút xoang, được lập trình AOO, bị rung nhĩ. Đã có 1 ca BN có nhịp nội tai cao hơn nhịp VOO đã chọn, làm BS lo ngại phát xung vào sóng T, nhưng rốt cuộc không có sụ cố. Một trường hợp BN bị suy nút xoang, vi mang máy Assurity MRI, không thể tạo nhịp AOO, nên rốt cuộc BS đã quyết định dùng OFF. Ngoài vấn đề với máy Assurity, đây là những vấn đề do tình trạng sức khỏe của BN thay đổi khi chụp MRI. Điều này nói lên nhu cầu cần theo dõi nhịp của BN khi chụp MRI.

Trong trao đổi e-mail tháng 02/2016, Bs Nakai cho biết hiện này cấy 100% máy tạo nhịp MRc. Các máy không MRc chỉ dùng khi thay máy cũ.

BS Nakai xác nhận là ở Nhật MRI 3 Tesla rất thông dụng. Do đó quan tâm tương thích MRI 3 Tesla.

Trả lòi câu hỏi của khán giả tại sao cần BS trong phòng MRI trong khi ở Mỹ chỉ có y-tá. Bs Nakai trả lới là tại mức huấn luyện của y-tá Nhật không đủ để đảm trách điều chỉnh và theo dõi các máy điều trị nhịp tim.

Bình luận của tác giả.

Nhật Bản chỉ bắt đầu cấy máy tạo nhịp MRc năm 2012, 3 năm sau VN. Vậy mà hầu như đã chuyển hoàn toàn sang máy tạo nhịp MRc. Ở VN với phí MRI máy tạo nhịp = 0 VNĐ, tại sao tất cả BN VN không được cấy máy tạo nhịp MRc? Vấn đề là tại BS không quan tâm nhu cầu chụp MRI?

Tinh thần trách nhiệm BS Nhật đúng là gương mẫu. Chỉ vì một BN không lập trình được AOO trước khi đi chụp MRI, BS Nakai sau khi thông báo cho công ty biết, đã quyết định không cấy các máy của công ty đó nữa, dù là cho BN không suy nút xoang! Cty không đáp ứng nhu cầu của BS, là BS không dùng hàng của công ty!

3 ca chụp MRI Bs Nakai báo cáo, nói lên nhu cầu phải kiểm tra cẩn thận các thống kê được ghi lại trong máy trước khi lập trình máy để chụp MRI. Nhịp được chọn phải đủ cao để tránh phát sóng vào sóng T. Chúng tôi đề nghị kỹ thuật viên (KTV)  công ty đảm trách việc lập trình trước khi chụp MRI, vì cần phải kiểm tra thống kê hơi tốn thời giờ, mà BS nhịp ở VN, vì quá tải, khó có thể làm. Ngoài ra nhiều khi nhịp trong chương trình MRI mặc định không đủ cao, KTV cần điều chỉnh lại (cần thao tác phức tạp hơn).

Christine Chiu-Man, Understanding the design and technology of MRI conditional pacemakers and leads - Tìm hiều thiết kế và kỹ thuật các máy tạo nhịp tương thích MRI và các dây điện cực.

Nói chung, theo phân tích của chúng tôi, mức hiểu biết của bà Chiu-Man không chuẩn. Bà là y-tá, không phải là kỹ sư sinh-y nên điều này cũng dễ hiểu.

Có nêu lên vấn đề dùng máy MRc và dây MRc của 2 công ty khác nhau. Hiện nay các chứng nhận chỉ áp dụng cho bộ máy của từng công ty. Không có đáp án.

Có cho biết là ở Canada, thời gian chờ chụp MRI có thể rất dài, nhiều khi phải chờ đến tối khuya. Do đó, vì các BN đã được lập trình tạo nhịp cố định hay không tạo nhịp, cần phải có BS nhịp trực có thể lập trình máy trở lại chương trình bình thường sau khi BN chụp xong MRI. Nguy hiểm để BN qua đêm với chương trình MRI.

Có bàn về một ca đã cấy cho một em bé một dây thượng tâm mạc. Em bé cần phải chụp MRI. Sau khi bàn tán sôi nỗi, các BS đã đi đến quyết định là không thể chụp MRI được!

Wee Siong Teo, Device selection and programming in patients requiring an MRI. Chọn lưa máy và lập trình bệnh nhân cần chụp MRI.

Trong báo cáo, Bs Teo, một bác sĩ thường tham dự các hội nghị tim mạch VN, đã tỏ ra không vô tư khi dùng các thông tin mới nhất về các bộ máy Medtronic và St Jude, trong khi dùng các thông tin cũ 1-2 năm khi bàn về các bộ máy của Biotronik và Boston Scientific. Điển hình là theo BS Teo, bên Biotronik chỉ có các bộ máy tạo nhịp Evia với giới hạn chụp MRI 1,5 Tesla 2 W/Kg ngoài vùng ngực. Thực tế là từ hơn năm nay Evia (thế hệ 2009, và các bộ máy thế hệ 2014 Etrinsa) đã chụp được MRI toàn thân 1,5 Tesla đến 4 W/Kg, và còn đạt MRc 3 Tesla 2 W/Kg ngoài vùng ngực. Các máy của Boston Scientific cũng đạt được mức MRc tương tự với 1,5T và 3T, mà theo Bs Teo chỉ đạt 1,5 Tesla 2 W/Kg ngoài vùng ngực!
Bs Zhang ở TQ, ở trên, mà không có những sai lầm này! Tại sao một BS Singapore mà lại có quá nhiều sai lầm!
Một sai lầm lớn khác là BS Teo báo cáo là ICD Ellipse của St Jude đạt tương thích MRI toàn thân (đạt chứng nhận CE tháng 5, 2015). Trong manual MRI của St Jude (11/2015), máy chỉ đạt MRc toàn thân chỉ khi không tạo nhịp lúc chụp MRI. Nếu cần tạo nhịp thì chỉ đạt MRc ngoài vùng ngực. Vì khi cấy máy không thể biết tình trạng sức khỏe BN sau 3-4 năm, làm sao Bs nhịp có thể nói với BN là sẽ chụp được MRI toàn thân? BS nhịp chỉ có thể hứa với BN là có thể chụp ngoài vùng ngực thôi! Chúng tôi cũng có bàn với Bs Teo về sai lầm này ... nhưng BS Teo đẩy vấn đề qua Bs MRI!!!
Khi báo cáo về các thừ nghiệm lâm sàng ICD, Bs Teo báo cáo về nghiên cứu ICD Evera của Medtronic đã được báo cáo tại HRS 2015 (tại Boston, tháng 5, 2015) mà không bàn đến báo cáo về ICD Iforia của Biotronik cũng đã được trình ở HRS 2015. Đây là  2 báo cáo về nghiên cứu ICD tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân 2 W/Kg làm cho cơ quan FDA (USA). FDA đã đồng ý chỉ định MRc toàn thân cho Evera tháng 9/2015, và đến tháng 12/2015 cho Iforia. Thay vì bàn về nghiên cứu lâm sàng Iforia (HRS 2015), Bs Teo chọn bàn về nghiên cứu Lumax 740 (ICD thế hệ đầu tiên MRc của Biotronik, Iforia là thế hệ 2) chỉ đạt tương thích MRI ngoài vùng ngực (được đăng trong J Magnetic Resonance Imaging, 2015). Khán giả theo dõi báo cáo Bs Teo sẽ có cảm tường là các ICD Biotronik chỉ đạt tương thích MRI ngoài vùng ngực!
Lý do chúng tôi phải nêu các điều trên vì Bs Teo quen với nhiều Bs VN, có thể gửi bài cho Bs VN, và từ đó các BS VN hiểu lầm.

Theo BS Teo, chụp được MRI rất quan trọng. Nếu giá không thành vấn đề, thì nên cấy máy tương thích MRI, dù cho, theo ý kiến BS, BN không cần do lớn tuổi. Đã có vài trường hợp Bs Teo đã cấy máy MRc và nhờ vậy giúp BN lớn tuổi được điều trị tốt nhờ chụp được MRI. Không nên tạo khó khăn cho BN trong tương lai!

Thường các công ty đòi là dây phải được cấy >6 tuần thì mới có thể chụp MRI. Theo Bs Teo. nếu cần chụp trước 6 tuần, cứ việc chụp!

Bs Teo phê bình là các dây tạo nhịp được thiết kế đặc biệt để đạt MRc đều cứng hơn dây bình thường, không MRc, như các dây tạo nhịp 5086MRI của Medtronic lúc đầu và gần đây dây Ingevity của Boston Scientific. Do đó hướng đạt dây MRc, bằng cách kiểm tra dây đã có trước đây xem có đạt MRc, đã thành công với các dây mềm đạt MRc. Ngoài ra sẽ giúp các BN đã cấy máy trước đây, đến kỳ thay máy có được một bộ máy MRc. BS Teo có kể kinh nghiệm với dây mới nhất của Boston Scientific đã được thiết kế để đạt MRc: dây hơi cứng!

BS Teo có kể lại chuyện có BN thay máy tạo nhịp (không MRc) cần chụp MRI. Bs Teo quyết định thay máy MRc mặc dù dây không đạt MRc (xem bình luận của Bs Wilkoff ở trên). Đến kỳ chụp MRI, BS Teo rất quan tâm nên đã theo dõi ca chụp MRI từ phòng điều khiển MRI. Không có sự cố gì xảy ra!

Khỏang 70-80% các máy tạo nhịp Bs Teo cấy đều là máy tạo nhịp MRc. Đây cũng là mức cấy máy MRc ở Singapore.

Bình luận của tác giả.

Bên phải là hình lấy từ catalog của St Jude về các bộ máy tương thích MRI đang được cung cấp ở Đức vào 08/2015. Để ý là ngay cả với ICD 1 buồng (không có dây nhĩ, chỉ có dây sốc) bộ máy chỉ tương thích MRI toàn thân khi BN không cần tạo nhịp lúc chụp MRI. Nếu cần tạo nhịp sẽ giới hạn ngoài vùng ngực. Mà nếu gặp BN cần dây sốc dài, 65 cm, thì mức SAR giới hạn 1,6 W/Kg! Với nhiều giới hạn như vậy, làm sao có thể giới thiệu đây là máy tương thích MRI 1,5 Tesla 2 W/kg???

Bs Teo đã nói là cần cấy máy tạo nhịp MRc để tránh tạo khó khăn cho BN trong tương lai, và lý do duy nhất không cấy máy tạo nhịp MRc là giá.
Ở VN, phí MRI máy tạo nhịp (kể cả CRT-P) là 0 VNĐ. Vậy tại sao chúng ta không đạt 100% máy tạo nhịp MRc? Nhật Bản đã đạt rồi đó! Singapore là 70-80%! Theo chúng tôi biết, ở VN mức cấy máy tạo nhịp MRc chỉ khoảng 60-65%. Quá thấp! 

Các BS cấy máy tạo nhịp không giới thiệu BN một bộ máy tạo nhịp MRc, đã gián tiếp tạo khó khăn cho BN trong tương lại. Gặp trường hợp này, bạn hãy liên lạc với chúng tôi để được tư vấn. Bạn nên nhớ là bạn sẽ phải sống với bộ máy tạo nhịp này cả 10-15 năm! Do đó cần phải lên tiếng nếu thấy điều sắp làm có thể tạo khó khăn cho bạn trong tương lai.


Vì vị trí lãnh đạo ở VN về máy điều trị nhịp tim MRc của công ty Tâm Thu / Biotronik, có thể cung cấp toàn bộ máy tạo nhịp, phá rung, điều trị suy tim tương thích MRI, hầu hết tương thích toàn thân, chúng tôi đã bị nhiều công ty cạnh tranh phao tin đồn thất thiệt. Các công ty này có phí MRI máy tạo nhịp cao, trong khi phí MRI của Tâm Thu là 0! Điều mà các bạn có thể kiểm tra dễ nhất là lên google đánh "FDA Biotronik MRI" và kiểm tra là ở Mỹ công ty Biotronik đã có thể cung cấp các máy tạo nhịp và phá rung (ICD) một và hai buồng và máy phá rung điều trị suy tim, CRT-D, đạt tương thích MRI toàn thân với MRI 1,5 Tesla với mức SAR đến 2 W/Kg. Không có các máy của Cty St Jude trong danh sách này. Cơ quan FDA (USA) là cơ quan quản lý thiết bị y-tế nghiêm khắc nhất trên thế giới. Biotronik đã đạt chỉ định MRc ở Mỹ, có nghĩa là các thiệt bị Biotronik chuẩn MRc và an toàn!
Các máy Biotronik được cung cấp ở Mỹ có tên khác máy được cung câp ở VN là do nguyên nhân Marketing để có thể phân biệt, ở Mỹ, dòng máy không MRc (trước giấy phép FDA) và máy MRc (sau giấy phép FDA)... chỉ có khác biệt phần mềm trong máy chương trình với chương trình MRI! Không có khác biệt về điều trị và chức năng so với các dòng máy được cung cấp ở VN. Thí dụ

• ICD Iperia = Itrevia ở VN tương thích MRI. 
• máy tạo nhịp Entovis = Evia ở VN tương thích MRI. Eluna = Etrinsa ở VN. 
  Máy Evia (tên trước khi có giấy phép FDA) ở Mỹ không tương thích MRI và không có chương trình MRI trong máy chương trình. Các máy Evia Mỹ này về VN cũng không thể bật lên chương trình MRI vì đã bị khóa lại trong máy. Kỹ thuật viên Cty Tâm Thu, có thể cài chương trình tương tự để BN có thể chụp MRI. Điều này không khác các máy Biotronik Effecta ở VN. Với các dây điện cực ở trên, chụp MRI hoàn toàn an toàn!
  Dùng nhiều tên cũng tương tự bên kỹ nghệ xe hơi dùng tên khác nhau ở các quốc gia mặc dù là cùng loại xe.

Khác với các công ty kia, Biotronik không có cung cấp các dòng máy cũ. Dòng Talos, được bắt đầu lưu hành năm 2006, đã không còn được cung cấp ở VN. Trong khi đó các công ty kia vẫn còn cung cấp máy thế hệ 2003, 2006. Có công ty năm 2012 đã ra một máy mới mà thật ra dùng mạch điện máy năm 2005 và 2007 với phần mềm nằm giữa 2 thế hệ máy này, và tuyên bố đây là máy thế hệ 2012. Đúng là bắt đầu lưu hành năm 2012, nhưng ruột là 2005-2007, phần mềm giữa 2005 và 2007! Hiện nay trên toàn thế giới, các máy tạo nhịp Biotronik là thế hệ 2009-2010 và mới hơn! Vậy sự khác biệt giữa máy tạo nhịp 2009 và các máy tạo nhịp cũ là gì? Các máy tạo nhịp cũ thiếu

• Độ nhạy tự động như trong ICD ... chức năng an toàn: tránh nhận cảm lầm hay không nhận cảm sóng điện tim
• Ghi lại điện tim với tiền sử không quá tốn pin ... giúp chẩn đoán lọan nhịp và khi máy hoạt động không chuẩn
• Trong các máy 2 buồng, điều chỉnh tự động biên độ xung nhĩ ... tiết kiệm pin
• Trong các máy 2 buồng, chương trình giảm tạo nhịp thất hữu hiệu giảm suy tim, tăng thời gian hoạt động với các BN có dẫn truyền nhĩ-thât tốt.
• Mạch điện mới ... thời gian hoạt động dài vì ít hao pin. 
• Pin lớn ... nếu máy cũ dùng loại pin nhỏ (từ 1.0 Ah trở xuống). Tăng thòi gian hoạt động.

Mặc dù thiếu các chức năng trên, nhiều khi các máy cũ này có giá còn cao hơn máy thế hệ mới, tương thích MRI với thời gian hoạt động dài hơn từ công ty Tâm Thu! Có đáng không? Đây là thiết bị, không phải rượu quý, càng cất lâu, càng đắt! Chai Champagne Dom Perignon 1961 bên phải, cũ 55 năm, có giá 4309 USD vào thời điểm tháng 2, 2016. Vậy bây giờ cũng có "máy tạo nhịp Champagne", máy quý ($$$) và thế hệ càng xưa, giá càng cao ... như chai Champagne!

05/2016. Vì chính sách cố bán các máy thế hệ cũ của một số công ty, mới đây chúng tôi đã gặp trương hợp một bộ máy tạo nhịp tương thích MRI thế hệ 2010 mà có giá thấp hơn bộ máy tạo nhịp không tương thích MRI thế hệ 2006! Đây là các máy của cùng một công ty! Lý do máy tương thích MRI có giá thấp là tại vì phải cạnh tranh!

Và cũng đã có bộ máy thế hệ 2014, nhưng Marketing đã giảm cấp: chỉ tương thích MRI ngoài vùng ngực với giới hạn chụp phía trên đầu từ 10 cm trên mắt trở lên (không chụp được cổ?), không có độ nhạy tự động, không có điều chỉnh biên độ xung nhĩ từ động! Chức năng chụp MRI giới hạn vì lý do Marketing, thí chúng tôi hiểu, nhưng tại sao giới hạn các chức năng cơ bản an toàn và giúp máy đạt thời gian hoạt động tốt???  Máy thế hệ mới mà có chức năng như máy cũ! Máy tạo nhịp loại "Champagne danh dự".
05/2016. Vì lý do cạnh tranh, máy trên đã có giá thấp hơn một máy tạo nhịp không tương thích MRI thế hệ 2005-2007 của cùng công ty ở cùng một bệnh viện!

Về thay máy tạo nhịp, các BN đã cấy các dây Biotronik Setrox, Siello, và Medtronic 5076, trước đây không MRc, bây giờ đã đạt MRc, chỉ cần thay máy đạt MRc là cả bộ sẽ đạt MRc toàn thân. Với phí MRI các máy tạo nhịp Biotronik là 0 VNĐ, đây là tin tốt cho các BN thay máy tạo nhịp.
Ngay cả các BN đã được cấy dây cũ, tới nay vẫn chưa được công nhận là MRc, theo lời BS Wilkoff nên thay loại máy tạo nhịp tương thích MRI.
Về phần máy phá rung, thì các dây Linox (với phích DF-1) và Protego (với phích DF-4) đã được dùng trước đây và dây Sprint Quattro (phích DF-4) dài 55 và 62 cm đều đã đạt MRc toàn thân 1,5 Tesla 2 W/Kg mà không có giới hạn tạo nhịp nào cả! Tình trạng ICD thì với phí MRI còn cao, thay được bộ máy đạt MRc không khả quan bằng máy tạo nhịp, nhưng các BN VIP vẫn có thể được một bộ máy MRc toàn thân (đừng có chấp nhận MRc không phải toàn thân và không đạt 2 W/Kg trong mọi trường hợp).

Các bạn có thắc mắc gì về các máy điều trị nhịp tim tương thích MRI, hãy liên lạc với chúng tôi.

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.