Các bài tóm tắt

Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải và thất trái (LV-only)
Trần Thống, Trần Song Giang, Hoàng Anh Tiến, Bùi Nguyễn Hữu Văn

Điều trị suy tim bằng kỹ thuật tái đồng bộ tim (CRT) đã được sử dụng từ nhiều năm ở Việt Nam. Chỉ định CRT là bệnh nhân (BN) suy tim, với điều trị thuốc tối ưu, có blốc nhánh trái (LBBB) và có độ rộng QRS >150 ms cho BN nam hoặc >120 ms cho BN nữ, chỉ số NYHA từ II đến IV, LVEF < 35%. Một máy tạo nhịp (CRT-P) hay phá rung (CRT-D) 3 buồng sẽ được cấy cùng với dây điện cực nhĩ phải, thất phải và thất trái.

Dây thất trái vì nằm trong tĩnh mạch vành, tạo nhịp tương tự tạo nhịp thượng tâm mạc, nên thường có ngưỡng tạo nhịp cao hơn là tạo nhịp nội mạc. Để đạt CRT hiệu quả, cần tạo nhịp 2 thất hầu như >98% thời gian. Khi ngưỡng LV cao, thời gian hoạt động máy có thể bị giảm đáng kể.

Nghiên cứu B-LEFT HF (Boriani và c.s., Am Heart J, 2010) với 176 bệnh nhân (BN) được chia ra 2 nhóm, nhóm tạo nhịp thất trái (LV-only) với 86 BN và nhóm tạo nhịp 2 thất (biV) với 90 BN, đã có kết quả là CRT với tạo nhịp LV-only hiệu quả điều trị suy tim không thua tạo nhịp biV. Trong nghiên cứu này các bác sỹ (BS) dùng siêu âm để tối ưu hóa các thông số CRT.

Kaykhin và c.s. (Europace, 2011) trong nghiên cứu với 55 BN về tối ưu hóa lập trình thời gian nhĩ thất khi tạo nhịp LV-only dùng điện tâm đồ so với tạo nhịp biV đã được tối ưu hóa với siêu âm, có kết quả là chọn thời gian A_p-LV_p bằng 70% A_p-RV_s sẽ đạt hiệu quả CRT tương tự biV.

LV-only với máy CRT ở VN chỉ có thể sử dụng an toàn trong các máy CRT-P/CRT-D của Cty Biotronik nhờ có nhận cảm ở LV. Các máy khác không có nhận cảm ở LV, nên có nguy cơ phát xung LV vào sóng T, tạo rung thất. Với các máy Biotronik, LV-only là (DTD)_LV , với chữ T là A+RV+LV, chữ D thứ 3 là I_A+I_LV+T_A->LV + T_RV->LV (ức chế ở nhĩ và LV, T là trigger (A->LV)+(RV->LV)). Với các máy khác, LV-only là D_LVD_RV(I_A+T_A->LV+T_RV->LV)! Lưu ý là các máy sau thiếu I_LV!

Trở lại các BN với ngưỡng LV cao (hoặc ngưỡng RV cao), để giúp cải thiện thời gian hoạt động của máy, chúng tôi đã chuyển qua tạo nhịp LV-only, tiết kiệm xung tạo nhịp RV. 

Trong bài náy chúng tôi sẽ bàn về trường hợp 3 BN với LBBB mang máy CRT-P Biotronik (Evia HF-T, Etrinsa 8 HF-T) đã được điều trị CRT hiệu quả với biV, nhưng do ngưỡng LV (hay RV) cao, đã phải chuyển sang LV-only để tiết kiệm pin. Sau chuyển sang LV-only, sức khỏe các BN vẫn tiếp tục tốt chứng tỏ là LV-only hiệu quả không thua biV. Thời gian hoạt động các máy đã tăng đáng kể nhờ không phát xung RV.

Kết luận 1

Kết quả với 3 BN này, với theo dõi dài nhất > 3 năm (từ 04/2015), chứng tỏ là LV-only an toàn và có hiệu quả CRT không thua biV cùng lúc giúp tăng thời gian hoạt động của máy CRT. 

Phân tích số liệu BN 3 năm LV-only

Với 3 năm theo dõi và 7 kiểm tra máy, chúng tôi đã theo dõi được sự tái tạo tim theo thời gian. Đặc biệt là khoảng 1 năm sau chi chuyển qua LV-only, hệ thần kinh tự động (Autonomic Nervous System, ANS) của BN này đã tự động điều chỉnh thời gian A-RV để sóng ở thất phải đến cùng lúc hay sơm hơn xung LV một chút. Đây là dấu hiệu ANS đã thay đổi thích nghi thời gian A-RV để tối ưu hóa huyết động tùy theo thời gian A-LV đã được chọn! Đây là một kết quả hoàn toàn bất ngờ và nếu được chứng minh, sẽ cách mạng hóa điều trị CRT cho các BN với LBBB và dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt, không cần tạo nhịp biV 2 buồng thất, và có thể đưa đến các máy CRT với thời gian hoạt động dài như máy tạo nhịp/phá rung 2 buồng!

10 năm điều trị nhịp tim tương thích MRI - nhìn lại
Trần Thống

Ngày 17/11/2008, chứng nhận CE tương thích MRI 1,5 Tesla đầu tiên được cấp cho bộ máy Medtronic EnRhythm MRI với dây 5086MRI, mở đầu một trang mới trong điều trị nhịp. Sau đó lần lượt các công ty Biotronik và St Jude đều đã ra các bộ máy tạo nhịp tương thích MRI (MR conditional, MRc). Các bộ máy MRc đầu tiên được cung cấp rộng rãi ở VN là

• Medtronic: Advisa/Ensura (2009) với dây điện cực 5086MRI (8F)
• Biotronik: Evia/Estella (thế hệ 2009) với dây Safio (7F) rồi dây Solia S (6F) … đạt MRc 2010
• St Jude: Accent MRI (2011) với dây Tendril MRI (8F)

Trong thời gian đầu, các máy Medtronic và Biotronik đạt tương thích MRI (MR conditional, MRc) ngoài vùng ngực với isocenter của máy MRI ở trên đầu chỉ được ngang 2 mắt trở lên.Lý do là các cơ quan chức trách cẩn thận nên giới hạn như vậy để an toàn, vì vùng được rọi cách xa nơi cấy máy. Với các nghiên cứu lâm sàng có kết quả là có thể chụp an toàn toàn thân khi mức SAR ≤ 2 W/Kg trung bình trên cơ thể, và 3,2 W/Kg trong vùng đầu, lần lượt các cơ quan chức trách đã mở rộng chỉ định các máy trên ra MRc toàn thân. Cty St Jude đã đạt mức SAR 4 W/Kg với bộ máy trên. Không lâu sau, các bộ máy Biotronik với dây Solia S cũng đạt MRc 4 W/Kg.

Vào thời kỳ đầu, Medtronic và St Jude đưa ra “thuyết” là MRc đòi hỏi phải thiết kế các bộ máy (máy và dây điện cực)hoàn toàn mói. Cty Biotronik đã đi ngược lại suy nghĩ này khi dùng các máy Evia/Estella, thể hệ 2009, không được thiết kế đặc biệt để đạt MRc (nhưng với quan tâm về MRI) , và dây Setrox (thế hệ 2006) và Siello (thế hệ 2010) được đổi tên mới, là Safio và Solia. Vì các dây (của Medtronic và St Jude) được thiết kế “gấp rút” để đạt MRc, đã không theo đúng kinh nghiệm thiết kế dây điện cực trước đó của công ty, nên hiện nay đều đã thất bại vì thân dây/đầu dây cứng hơn, đưa đến các báo cáo thủng tim, dây điện cực dễ sút.

Vì chi phí để đưa ra một dây điện cực mới khá cao, các Cty Medtronic và St Jude rốt cuộc cũng đã phải theo đường của Biotronik, dùng lại các dây cũ như dây 5076 của Medtronic là thiết kế 2000, và Tendril STS của St Jude là thế hệ 2009 … những dây trước đây các công ty đã kiểm tra là không đạt MRc!

Với số máy MRI 3 Tesla ngày càng tăng, Biotronik đã dẫn đầu với MRc 3 Tesla khi cập nhật chứng nhận các bộ máy tạo nhịp MRc 1.5T.
Kế đến Medtronic cũng đã cập nhật 3G chứng nhận của các bộ máy MRc 1,5T lên với dây 5076.
Chỉ có St Jude là không thể cập nhật 3 Tesla bộ máy với dây Tendril MRI vì trong đầu dây này có bộ lọc đặc biệt cho các sóng điện từ cao tần (RF) của riêng MRI 1,5 Tesla. Đây là lý do Cty St Jude đã phải thay đổi đường hướng và dùng dây Tendril STS để đạt MRc 3 T, với giá là tương thích MRI 1,5T đã phải giới hạn 2 W/Kg.(thay vì 4 W/Kg với dây Tendril MRI).

Kế đến Biotronik đã dẫn đầu mở rộng chỉ định MRc cho các máy phá rung (ICD) và CRT-P/CRT-D. Medtronic cũng đã theo sau. St Jude (Abbott) hiện nay cũng có các bộ ICD và CRT (chỉ loại dùng dây 4 điện cực thất trái) nhưng với những giới hạn rất phức tạp, như MRc toàn thân khi không cần tạo nhịp, ngoài vùng ngực nếu cần tạo nhịp với chụp vùng đầu bị giới hạn isocenter của MRI chỉ được từ 10 cm trên mắt, chup 30 phút/ ngưng 30 phút …. Giới hạn về thời gian các BS MRI không chấp nhận được nếu cần chụp

Trong báo cáo này chúng tôi sẽ trở lại dòng lịch sử phát triển các bộ máy MRc ở VN để giúp các bạn hiểu thêm về các giới hạn.

Kiểm tra máy tạo nhịp - nhịp nhanh máy (PMT) rất chậm
Trần Thống, Nguyễn Nho Tiến

Trong một lần kiểm tra máy tạo nhịp vào đầu năm 2018 một BN nữ, 48T, suy nút xoang (A_p=93%) với dẫn truyền nhĩ-thất tốt (V_s=90%), mang máy tạo nhịp 2buồng Biotronik đã được cấy năm 2016, chúng tôi đã gặp trường hợp dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ rất chậm, khoảng 460 ms. Dẫn truyền ngược chỉ được phát hiện khi tìm ngưỡng tạo nhịp thất bằng tay (manual). Khi kiểm tra dẫn tuyền ngược dùng chương trình Retrograde Conduction Test, lúc đầu chúng tôi không nhận được là có dẫn truyền ngược vì các sóng ở nhĩ không đều sau mỗi xung thất. Mãi đến khi kiểm tra lại báo cáo kiểm tra, chúng tôi mới hiểu là các sóng dẫn truyền ngược p’ bị block 2:1, và các sóng p’ ở nhĩ rất đều. Một khi đã nghi ngờ là có dẫn truyền ngược, chúng tôi nhận thấy các sóng T ở chuyển đạo DII có hiện tượng alternans (luân phiên) do block dẫn truyền ngược 2:1. Phân tích chi tiêt các số liệu được ghi lại trong báo cáo kiểm tra máy, chúng tôi đã đi đến kết luận là ngoại tâm thu thất đã tạo ra các vòng vào lại. Đoạn đầu của PMT do chức năng Repetitive của chương trình giảm tạo nhịp thất IRS+ làm tồn tại và kéo dài 6 chu kỳ với nhịp khoảng 78,4 n/p.

• Nếu sau đó có block dẫn truyền ngược nhanh, thì sẽ có 180 chu kỳ chậm (nhịp máy) với tạo nhịp thất (thông thường BN này không có tạo nhịp thất do dẫn truyền nhĩ-thất tốt, tuy hơi chậm) cuối cùng được phá bởi chức năng Scan trong IRS+ và BN trở lại nhịp bình thường với sóng R dẫn truyền từ thất xuống.
• Nếu có dẫn truyền ngược, thì sẽ có thêm một số chu kỳ PMT với nhịp 115,4 n/p, cho đến khi dẫn truyền ngược bị blốc. Sau đó sẽ có 180 chu kỳ với tạo nhịp thất, rồi sẽ trở lại sóng R dẫn truyền từ nhĩ xuống nhờ chức năng Scan của IRS+.

Chúng tôi có đề nghị cách để điều chỉnh máy để dứt sớm các cơn PMT này. Chúng tôi đang chờ BN trở lại kiểm tra máy để thay đổi chương trình.

Kết luận. Nhờ có các báo cáo kiểm tra máy đầy đủ , với điện tâm đồ (ECG), một ca PMT do dẫn truyền ngược rất chậm, đã được phát hiện nhờ chương trình kiểm tra báo cáo kiểm tra, (kt)², của chúng tôi.

Tài liệu tham khảo

Các trang về VNHRS 2018

• Phần 1: các trang quảng cáo trong tập chương trình - 360º CRT
• Phần 2: các trang quảng cáo trong tập chương trình - Các thiết bị CRM; Máy tạo nhịp tạm thời
• Phần 3: tóm tắt 3 bài báo cáo của Ts Trần Thông ... bài này
• Phần 4: các báo cáo

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Lượt truy cập:

Cập nhật: 30/06/2018                                                                                              Copyright NWSPI 2018