Tam Thu - Ho tro ky thuat, ICD

Vì máy Maximo hết pin chỉ sau 2 năm do có quá nhiều điều trị, kể cả rất nhiều sốc, nên đến tháng 11, 2012, BN thay một máy Biotronik Lumax 300 VR-T. Chỉ 1 tháng sau BN lại bị một cơn điều trị. Cơn loạn nhịp này không tránh được vì chúng tôi đã phải dùng các thông số tương tự các thông số đã được cài trong máy Maximo, vì không phân tích được các cơn loạn nhịp trước đó.

Làm việc mù như thế này không phải là lần đầu chúng tôi đã vấp phải. Năm 2009 chúng tôi cũng đã gặp trường hợp một máy St Jude Atlas + VR đã được cấy cho một BN với hội chứng QT kéo dài. Máy bị hư, vào trạng thái backup VVI. Bác sĩ cấy lại máy mới có yêu cầu KTV St Jude cho xin các kiểm tra trước đó cùng các điện tim được ghi lại để giúp điều chỉnh máy mới. KTV St Jude trả lời là tất cả hồ sơ đã bị nhòa vì in trên giấy nhiệt!!!

Hình dưới đây là đoạn đầu điện tim được ghi lại trong máy Lumax. Hầu hết đoạn đầu này sẽ không được ghi lại trong máy Maximo vì chức năng ghi lại tiền sử thường bị khóa, như trong hình trên.

Đoạn đầu điện tim cơn loạn nhịp được ghi lại trong máy Lumax.

Chúng ta có thể so sánh các sóng viễn trường (FF) được ghi lại trong máy Maximo (sóng bên dưới) và trong máy Lumax (sóng bên trên) trong 2 hình ở trên. Vì các sóng được ghi lại trong máy Maximo tương đối tròn, nên được xem là do một cơn nhịp nhanh thất do một vòng vào lại. Nhưng khi nhìn các dạng sóng FF được ghi lại trong máy Lumax, nhất là khi chúng ta thấy rõ 2 cái sóng đơn to ở giứa hình, thì chúng ta hiểu là các sóng trong các đoạn loạn nhịp (với biên độ sóng cao) sau đó đều là cùng hình dạng với các sóng đơn, nhưng được ghép lại gần nhau. Mà các sóng đơn không phải là sóng ngoại tâm thu thất thường được thấy trước các cơn nhịp nhanh thất.
Chúng tôi đã phân tích được là BN này có tới 2 loạn nhịp. Một loạn nhịp tương đối chậm và một loạn nhịp nhanh. Chúng tôi đã giới thiệu BN đi thăm dò điện sinh lý để kiểm tra lại dẫn truyền điện trong cơ tim và để cắt đốt các đường dẫn truyền gây cơn loạn nhịp trên. Trước đây BN cũng đã có làm thăm dò điện sinh lý, nhưng không thành công khám phá cơn loạn nhịp. Sự khác biệt lần này là chúng tôi có hướng dẫn vùng tim cần kiểm tra, là vùng khác kỳ trước. Kết quả là BS đã tìm được 2 ổ loạn nhịp ở vùng hơi bất thường và đã đốt thành công. Vị trí các ổ loạn nhịp có thể giải thích các sóng được nhận thấy trong điện tim.

Những yếu tố nào đã giúp chúng tôi chẩn đoán được bệnh trạng của BN?

Máy Lumax lúc nào cũng ghi lại đoạn tiền sử điện tim, trước khi máy phát hiện cơn loạn nhịp. Lý do chức năng này đã bị khóa lại trong máy Maximo là để tiết kiệm pin, tăng thời gian hoạt động của máy. Theo manual của Cty Medtronic, dùng chức năng ghi lại tiền sử sẽ giảm tuổi thọ máy Maximo >27% (27% là với máy Maximo DR. Với máy Maximo VR, con số này sẽ lớn hơn).

Giữa chịu 127 cơn loạn nhịp và hàng chục sốc đau đớn, mà rốt cuộc thời gian hoạt động của máy chỉ có 2 năm (trong khi Cty cung cấp máy Maximo đã từng thông báo cho BS là máy có thời gian hoạt động 11 năm!!!), và ghi lại tiền sử cần dùng pin nhiều hơn đôi chút, nếu được chọn, bạn nghĩ bạn sẽ chọn cái nào?
Đây là lý do pin của Lumax là 1,28 Ah so với pin 1 Ah trong máy Maximo. Cần ghi lại các đoạn tiền sử điện tim thì mới hy vọng chẩn đoán chuẩn được.
Thật ra khi manual Medtronic ghi là có thể khóa lại tiền sử, cũng dặn là chỉ nên khóa lại sau khi đã hiểu nguyên nhân các cơn loạn nhịp. Các KTV Medtronic ở VN không áp dụng đúng như trong manual, vì BN bị cả trăm sốc mà vẫn chưa tìm ra nguyên nhân! Từ đó chúng tôi nghĩ là lý do là tại các KTV không biết phân tích điện tim!

Điện tim viễn trường (far field electrogram) là cốt yếu cho chẩn đoán. Sóng này trong máy Maximo bị lọc quá mạnh tay trước khi lấy mẫu và ghi lại trong máy, nên các sóng không còn trung thực. Sóng này trong máy Lumax trung thực hơn vì nhịp lấy mẫu cao hơn và biện độ có thể ghi lại cũng cao hơn, giúp chẩn đoán chuẩn.
Trong hình dưới đây chúng ta so sánh biên độ các sóng có thể ghi lại trong 2 máy. Bên trái là đoạn điện tim viễn trường đươc máy Maximo ghi lại. Bên phải là đoạn điện tim đươc máy Lumax ghi lại trong cùng BN với cùng dây điện cực (BN chỉ tháy máy, không có thay dây!). Cả 2 đoạn đã được cân bằng cho sóng mẫu 1 mV cao bằng nhau. Biên độ tối đa điện tim viễn trường trong máy Maximo là 8 mV. Biên độ tối đa điện tim viễn trường trong máy Lumax là >12 mV. Máy Maximo dùng một mạch điện bảo hòa (saturation) nên sóng sẽ không bao giờ cao hơn 8 mV, và các sóng cao hơn 8mV sẽ bị ép (compressed) để nằm trong vòng 8 mV. Máy Lumax không có dùng mạch điện bảo hòa. Máy Lumax sẽ theo dõi biên độ và thay đổi dãy số (range) cho thích nghi. Biên độ trong máy trước khi ghi vào bộ nhớ có thể cao hơn. Vì vậy trong hình ở trên của Lumax chúng ta có thấy hiện tượng quấn quanh (wraparound) khi biên độ quá cao dương (+) vòng nhanh xuống âm (-). Điều này chỉ ảnh hưởng đỉnh sóng, không ảnh hưởng dạng sóng nói chung. Đây là hậu quả lấy mẫu với nhịp không đủ nhanh được dùng trong máy Maximo.

So sánh các sóng điện tim viễn trường trong 2 máy Maximo và Lumax.
Các điện tim từ cùng một BN và cùng dây điện cực, trước và sau khi thay máy.
Cơn loạn nhịp cũng tương tự.
Nhờ nhịp lây mẫu cao, không dùng mạch điện bảo hòa, và không có lọc mạnh tay nên các tín hiệu của máy Lumax trung thực hơn.

Có thể gửi dễ dàng bài kiểm tra với điện tim được ghi lại để nhờ chẩn đoán. Trong trường hợp trên, vì BN ở xa BV cấy máy, nên chúng tôi đã nhờ một BS ở BV gần nhà BN lấy số liệu và gửi cho chúng tôi. Không có chức năng ghi lại bài kiểm tra theo dạng .pdf, chuyện này chắc đã không làm được!
Ngoài tiện nghi gửi đi hội chẩn, vì bài .pdf do chính máy ICS tạo ra, nên các điện tim chính xác, và chúng ta có thể đo các thời gian ngay trong các hình với chức năng đo trong Acrobat, như thí dụ bên phải. Nếu phải quét (scan) điện tim thì khó scan hình ngay ngắn và các khoảng thời gian sẽ không đúng như khi in ra.
Có kỹ thuật viên có thể phân tích được các số liệu trong máy. Chúng tôi không được xem các điện tim được ghi lại trong 125 cơn loạn nhịp trước đó. Chúng tôi thiết nghĩ là nếu có nhiều số liệu như vậy cũng có thể đã chẩn đoán được bệnh trạng của BN.

Ở bên trên chúng tôi có bàn đến chuyện gửi bài kiểm tra để nhờ hội chẩn. Sự thực không phải dễ dàng như vậy. Khi nhờ một bác sĩ kinh nghiệm hội chẩn, người nhờ phải có khái niệm khá vững về cơn loạn nhịp trước. Nói chung khi nhờ hội chẩn, là chỉ nhờ bác sĩ chuyên môn cho biết là có đồng ý với chẩn đoán sơ khởi. Không thể chỉ gửi bài kiểm tra máy để nhờ chẩn đoán! Lý do đơn giản là đây không phải là BN của BS được nhờ, nên BS sẽ không thể bỏ nhiều thời gian phân tích.
Do đó cần có kỹ thuật viên kinh nghiệm của công ty cung cấp máy, có trach nhiệm với BN, với

thời giờ ... trong trường hợp BN này, KTV kinh nghiệm của chúng tôi cũng đã mất mấy ngày mới phân tích được.
sự hiểu biết về máy và
sự hiểu biết về điện sinh lý mới có thể phân tích số liệu để đến chẩn đoán sơ khởi.

Chúng tôi không thể nào nói đủ là khi chọn máy phá rung và máy điều trị suy tim, bạn cần chọn công ty cung cấp trước khi chọn máy. Dù cho máy có bao nhiêu chức năng chẩn đoán, không có kỹ thuật viên kinh nghiệm để hỗ trợ bác sĩ, máy đó có thể làm cuộc đới của bạn trở thành địa ngục, như trường hợp BN trong bài náy! Chọn công ty cung cấp có đội ngũ kỹ thuật viên có thể hỗ trợ hữu hiệu bác sĩ, bạn sẽ tránh được "tiền mất tật mang"!

Máy Maximo chỉ mới 2 năm mà hết pin ... không phải là "tiền mất"?
"Tật mang": bị sốc đau đớn, lo lắng, trầm cảm!

Và máy với các chức năng chẩn đoán tốt hơn cũng sẽ giúp bạn sớm "tai qua nạn khỏi".

Cty Tâm Thu cung cấp các dòng máy điều trị nhịp tim (máy tạo nhịp, máy phá rung, máy điều trị suy tim) tại hầu hết các BV có khoa tim mạch lớn tại VN. Do đó bạn có thể yêu cầu BS cấy cho máy Biotronik.

Tài liệu tham khảo

Vai trò kỹ thuật viên hỗ trợ bác sĩ

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Liên lạc với chúng tôi (bấm vào icon)
Skype	Yahoo Messenger	E-Mail	Nhắn tin: 0903 739 920

Tủ sách tư liệu khoa học

Vai trò kỹ thuật viên: Phần III

Tránh: "tiền mất tật mang"

Bệnh sử

Tài liệu tham khảo