Trước và sau
khi thay máy
Sau khi được tin là máy đă vào ERI, bạn cần quyết định tiếp tục với một
máy tương đương với máy bạn đang mang (máy 1/2/3 buồng), hay đây là dịp
để nâng cấp lên (1->2->3 buồng). Trường hợp bạn đang mang
máy 3 buồng th́ quyết định tùy thuộc thêm một yếu tố nữa, sẽ được
bàn bên
dưới.
Mới nh́n th́ thay máy là một thủ thuật đơn giản. Nhưng các nghiên cứu
lâm sàng cho biết là các sự kiện phụ (dây bị sút, phù phổi, nhiễm
trung) không ít. Nhiễm trùng là mối lo âu chính. Sau khi một máy được
cấy trong cơ thể một thời gian, xung quanh máy sẽ có một lớp xơ hóa bao
bộc. Trong lớp xơ hóa này có nhiều chất thải của các tế bào bị giữ lại.
Khi
thay máy, cần phải cắt ngang lớp xơ ḥa này, và đây là một dịp để các
chất thải đó xâm nhập vào và theo đường dây điện cực vào tĩnh
mạch tạo nhiễm trùng. Do đó xác suất nhiễm trùng cao hơn khi thay máy
là khi cấy máy lần đầu!
Dưới đây là tỷ lệ sự kiện khi thay máy đơn thuần, trích từ nghiên cứu
REPLACE (
Circulation 2010)
ở Mỹ.
Tỷ lệ sự kiện phụ
(comorbidity) khi chỉ thay máy.
PM: máy tạo nhịp. ICD: máy phá rung; CRT: máy điều trị suy tim
Tỷ lệ với máy tạo nhịp 1 buồng cao có thể do t́nh trạng sức khỏe BN
xấu hơn nhóm 2 buồng, và v́ số BN thấp.
Trích từ nghiên cứu REPLACE, Circulation
2010.
Như vậy mức sự kiện phụ (comorbidity) trong một ca thay máy tạo nhịp là
2%. Do đó nêu bạn bị nhiễm trùng khi thay máy, không phải tại BS không
giỏi hay BV có điều kiện vô trùng không tốt, mà chỉ
tại thủ thuật thay máy xem dễ, nhưng có mức sự kiện cao hơn là
khi cấy lần đầu.
Nếu chỉ đơn thuần thay máy, th́ xác suất dây điện cực bị nhiễm trùng
thường thấp. Nếu khi thay máy có điều chỉnh dây điện cực (thay
dây, thêm dây) th́ mức sự kiện phụ cao hơn khoảng 3 lần.
Tỷ lệ sự kiện phụ
(comorbidity) khi chỉ thay máy với điều chỉnh dây
Trích từ nghiên cứu REPLACE, Circulation
2010.Thay máy tạo nhịp
Các bạn thay máy tạo nhịp hy vọng máy mới sẽ có thời gian hoạt động
dài. Khi chọn máy bạn cần so sánh thế hệ máy và điện lượng pin. Máy thế
hệ mới
ngoài các chức năng mới (ghi lại điện tim với tiền sử, điều chỉnh độ
nhạy tự động, đo trở kháng lồng ngực, ...) c̣n có mạch điện ít hao điện
nên với cùng pin, sẽ có
thời gian hoạt động dài hơn, và chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung tự
động ở thất có thể được cải tiến. Dưới đây là thế hệ (năm bắt đầu lưu
hành) cùng với điện lượng pin của
các
máy hiên đang được cung cấp ở VN
- Biotronik: 2009/2010: Effecta, Estella, Evia (1.3 Ah @
2,8V); 2014: Etrinsa (1,2 Ah@3,1V)
- Medtronic: 2006: Sensia, Adapta (1 buồng: 0,91 Ah @ 2,8V; 2
buồng: 1,3 Ah@2,8V), Adapta DRL
(1,6 Ah@2,8V); 2010: Ensura, Advisa (1,15 Ah@3,2V)
- St Jude: 2003: Verity (1,0 Ah@2,8V); 2011: Sustain (nhưng
thật ra là Victory (2005) với cập nhật một số chức năng qua phần mềm,
1,0 Ah, 2,8V); 2011: Accent MRI (??? 1,0 Ah@3,2V???)
Để so sánh pin, th́ cần biết là pin 1,3Ah@2,8V có điện năng hơi thấp
hơn pin 1,2 Ah@3,1V. Nhờ vậy có thể so sánh các pin khác điện thế. Sự
khác biệt thế hệ 1-2 năm thường không có thêm nhiều chức năng. Nhưng
nhiều hơn nên ưu tiên máy thế hệ mới.
Một số lớn BN có ngưỡng tạo nhịp thất < 1 V@0,4 ms. Với các máy
với
chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung thất trong mạch điện (thay v́
trong
phần mềm), thời gian hoạt động có thể kéo dài hơn là thời gian dự tính
được in trong catalog. Thí dụ các máy Biotronik một buồng Effecta S/SR,
Estella SR có thời gian hoạt động dự tính > 15 năm,
nhưng
đă có trường hợp được máy
ước
tính là 18 năm!
Trong khi các máy Medtronic dùng biên độ xung cao 2 lần ngưỡng tạo
nhịp,
hao pin và không hơn lập tŕnh bằng tay (an toàn v́ biên độ xung sẽ
tăng khi ngưỡng tăng), các máy Biotronik và St Jude có chương tŕnh với
biên độ xung chỉ cao hơn ngưỡng +0,5 và +0,25V, với kiểm tra sau mỗi
xung và với xung an ṭan (backup) khi xung đầu không thành công (an
toàn và tiết kiệm pin!). Theo sự hiểu biết của chúng tôi, chỉ
có các máy Biotronik là có chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung trong
mạch điện. Các máy St Jude có chương tŕnh trong phần mềm với biên độ
chỉ +0,25V trên ngưỡng. Nhưng +0,25V có thể quá thấp nên có thay đổi
trong ngày, mỗi lần tốn điện v́ cần phát xung dự pḥng (backup pulse)
với biên độ cao, hao pin. V́ hoạt động trong phần mềm, mức tiết kiệm
pin không tốt khi ngưỡng thấp. Các máy Effecta/ Estella và Evia có
chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung thất thể
hệ 2 với biên độ xung "tối
đa" có thể điều chỉnh được (cố định trong máy St Jude, và với biên độ
cao) giúp giảm sóng tạo tác phân cực, giúp phát hiện sóng phản ứng dễ
dàng hơn.
Các máy ḍng
Biotronik
Etrinsa có chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung thất tự
động thế hệ 3 với một kênh đặc dụng được dùng để đo sóng phản
ứng cao hầu đạt sóng cao, giúp đạt
xung với biên độ thấp. Chúng tôi nghĩ là các lớp fractal Iridium
(Biotronik) và Titanium Nitrite (St Jude) sau 10 năm hoạt động sẽ ṃn
đi đôi chút nên đến kỳ thay máy chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung
thất tự động sẽ không hoạt dộng tốt như khi máy mới được cấy. V́ vậy
chúng tôi đề nghị các bạn thay máy nên chọn các máy Etrinsa 6 VR-T hay
DR-T, thay v́ Effecta S/SR/D/DR hay Estella SR/DR. Nếu có phương tiện
th́ máy Etrinsa 8 DR-T với nhịp sinh ly
CLS
sẽ tốt hơn. Nhờ kênh đặc dụng
để đo sóng phản ứng, máy sẽ phát hiện sóng phản ừng chính xác hơn. Đặc
biệt là các bạn với bộ máy tạo nhịp Medtronic. Dây Medtronic 5076 với
lớp hợp kim
Platinized Platinum bên ngoài có biên độ sóng tạo tác phân cực cao
(Lau,
PACE
2000) sẽ che
dấu sóng phản ứng, thường không thể dùng được các chương tŕnh điều
chỉnh biên độ xung thất của St Jude và Biotronik, nhưng có thể hoạt
động được
với chương tŕnh trong Etrinsa. Nhờ vậy, với các BN với ngưỡng tạo
nhịp thất thấp (<1V), thời gian hoạt động đă dài của máy Etrinsa
có thể kéo dài thêm nhiều.
Thay
máy BN máy điều trị suy tim
Trước khi thay máy 3 buồng, nên t́m hiểu xem bạn
- có tiếp tục cần máy 3 buồng, có nghĩa là tạo nhịp 3 buồng
hiệu quả giúp bạn khỏe hơn
- không cần máy 3 buồng. Lư do là điều trị đă hiệu quả điều
trị được sự bất đồng bộ và tạo nhịp 3 buồng bây giờ không cần thiết,
hoặc trên thực tế máy từ trước không có hiệu quả điều trị bất đồng bộ.
Sau khi trả lời các câu trên có thể thay máy 3 buồng, hay thay máy 2
buồng, hay không thay máy ǵ cả, mà OFF luôn máy đang mang.
Một lần nữa chương tŕnh điều chỉnh biên độ xung thất phải tự động
trong máy tạo nhịp 3 buồng Etrinsa 8 HF-T, trong các máy phá rung
Iforia 5 và 7 HF-T và Itrevia 5 và 7 HF-T có thể giúp bạn đạt thời gian
hoạt động dài hơn dự đoán nếu bạn có ngưỡng tạo nhịp thất thấp. Nhịp
sinh lư
CLS trong máy
Etrinsa 8 HF-T và máy phá rung Itrevia 7 HF-T sẽ giúp bạn có nhịp tim
hầu như giống BN khỏe.
Thay máy tương thích cộng hưởng từ (MRI)
Một số các dây điện cực trước đây không được xem là tương thích MRI, bây giờ được công nhận
- Biotronik:
- Medtronic:
- St Jude:
Đến
thời kỳ thay máy chỉ cần thay một máy đạt tương thích MRI, th́ cả bộ sẽ
đạt tương thích MRI. Trên nguyên tắc, th́ chứng nhận tương thích MRI
chí áp dụng cho các bộ máy và dây từ cùng một công ty, nhưng có thể
dùng ngoài chỉ định (off label) máy và dây từ 2 công ty. Về
phuong diện chỉ định th́ cần áp dụng chỉ định tối thiểu của 2 bộ máy.
Thí dụ với bộ Biotronik Estella SR với dây St Jude Tendril STS, th́ chỉ
có thể chụp ng̣ai vùng ngực đến 2 W/Kg v́ đây là giới hạn của dây
Tendril STS.
Ở trên chúng tôi không có liệt kê các dây tương
thích MRI từ đầu (Safio S, Solia S và T, Linox smart ProMRI, Protego
ProMRI, Corox ProMRI OTW, Sentus ProMRI OTW, 5086MRI, Tendril MRI), v́
các bộ máy này chỉ mới được cung cấp ở VN từ 5 năm nay, nên chưa có máy
nào cần thay.
Đề tài này phưc tạp nên nếu bạn cần thay máy, hăy liên lạc với chúng tôi và cung cấp
đầy đủ các thông tin, chứng tôi sẽ cố gắng tư vấn bạn.
