Chi tiết bên dưới trong khung này

Theo Elmouchy (ISRN Cardiology, 2013) các bệnh nhân (BN) quan tâm nhất là

• thời gian hoạt động và 
• an toàn các thiết bị được cấy trong cơ thể. 

Đương nhiên là giá, đối với bệnh nhân VN, cũng là một yếu tô quyết định chọn lựa (không là yếu tố ở Mỹ vì bảo hiểm sức khỏe đã chi trả hầu hết chi phí), nhưng nếu BN VN hiếu được hai yếu tố đầu, thì giá với đa số BN, nhất là BN có  bảo hiểm xã hội, cũng đứng hạng 2 hay hạng 3.

Máy phá rung

Các máy phá rung Biotronik đạt thời gian hoạt động dài nhờ pin lớn, 1,52 Ah và 1,73 Ah (chỉ trong các  CRT-D Itrevia 7). Đây là các pin lớn nhất ở VN.
Theo Bs Lau (PACE 2016), yếu tố chính để đạt thời gian hoạt động dài với các máy phá rung (ICD) là điện lượng pin. Khi chọn máy, bạn nên tìm hiểu về pin của máy phá rung. Điện lượng các pin được cung cấp ở VN từ 1,1 Ah đến 1,73 Ah. Máy với pin 1,1 Ah không thể dạt thời gian hoạt động của các máy với pin 1,4 Ah và càng không thể bằng máy với pin 1, 52 Ah và 1,73Ah của Biotronik.

Vì số ICD được cấy ở VN nhỏ, chúng tôi chưa có các thống kê thời gian hoạt động thực tế như với máy tạo nhịp.

Ngoài thời gian hoạt động, điều an toàn quan trọng nhất trong một ICD là phá được cơn rung thất.

Nếu bạn biết là máy phá rung đang được giới thiệu có xác suất không nhỏ là không thành công phá cơn rung thất, bạn có chịu cấy không? Vậy nếu bạn được cho chọn lựa giữa máy đã được chứng nhận trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 1077 BN (nghiên cứu NORDIC ICD) là máy sẽ phá được 100% các cơn loạn nhịp và một máy chỉ thành công 93% (nghiên cứu SIMPLE), bạn có muốn đánh cuộc với mạng sống của mình khi chọn mày 93%? Điều này nói lên nhu cầu tìm hiểu hiệu quả phá rung của các ICD.


Trong nghiên cứu NORDIC ICD (2015), với kết quả được tóm tắt trong hình ở trên,  chương trình điều trị được chọn trong vùng VF (rung thất) trong tất  cả các ICD là 8 sốc 40 J. Trong bài này chúng ta chỉ quan tâm nhóm "Without DF test" (nhóm "With DF test" có mức thành công thấp là tại vì làm test, không phải do điều trị khi bị loạn nhịp, vì cũng là 8 sốc 40 J).
Với 8 sốc 40 J máy đã phá được tất cả các cơn loạn nhip (hàng 5, cột giữa "Without DF test", 218/218 (100%)).
Một nghiên cứu khác là SIMPLE dùng ICD Boston Scientific với lập trình tương tự (số sốc tối đa là từ 6 - 8 sốc và năng lượng tối đa là từ 31J đến 41J ) chỉ đạt tỷ lệ thành công 92,8% khi có giới hạn là sốc đầu tiên chỉ được 31J (giới hạn của nghiên cứu vì muốn dùng được nhiều thế hệ máy phá rung của Boston Scientific). 

Trong nghiên cứu NORDIC ICD rõ ràng là 8 sốc 40 J thành công. Các ICD khác ở VN có giới hạn 6 sốc. Và năng lượng tối đa sốc đầu là 35J hay 36J. Cho tới khi có nghiên cứu với các máy khác đạt được hiệu quả 100%, tại sao bạn lại đánh cuộc với mạng sống của mình! 

Ngoài năng lượng và số sốc, không biết tái tạo bình tụ điện và pin 4 lần/năm với các ICD Biotronik có giúp đạt hiệu quả này? Các nghiên cứu về đình trễ sốc đầu không ảnh hưởng hiệu quả điều trị, đã đưa đến một suy nghĩ là một khi đã bắt đầu điều trị bằng sốc phải điều trị mạnh (sốc tối đa), lâu (tiếp tục sốc cho tới khi phá được cơn loạn nhịp, hay hết điều trị) ... và nhanh (thời gian giữa sốc ngắn).  Nếu đúng, thì mấy ICD chỉ tái tạo 2 hay 3 lần/năm có thể nào đạt 100% được vì mất đi yếu tố thứ 3?

Hình bên phải là hình cắt ngang các dây điện cực sốc (Ip, 2009) của các công ty được dùng ở VN. Các dây này là thế hệ cũ, nhưng thiết kế về phương diện dây đồng không thay đổi. Dây sốc bên trái có 2 dây đồng để nối với mỗi điện cực sốc, 2 dây sốc bên phải chỉ cần 1 dây đồng. Lý do sự khác biệt là dây sốc bên trái dùng 2 dây với 2x19 sợi  bằng hợp kim MP35N (hợp kim thường được dùng trong các dây điện cực, và được dùng trong cuộn dây to ở giữa trong cả 3 dây sốc trong hình), trong khi các dây bên phải dùng 1 dây 49 sợi DFT (drawn filled tuning, hình ngay bên phải là cắt ngang 1 sợi DFT) với lõi bạc (Ag). Nhờ lõi bạc dẫn điện rất tốt, trở kháng các sợi dây đồng thấp. Giải thích sau đây hợi nặng kỹ thuật. Các bạn có thể nhảy xuống đoạn sau để có một giải thích "thường ngày".
Thường trở kháng dây đồng DFT (cuộn với 49 sợi) tới cuộn sốc ở thất trong một dây điện cực 60-65cm là ~ 1-1,5 Ohms. Dây MP35N dài tương tự có trở kháng ~ 5 Ohms. Trở kháng sốc của dây DFT 65 cm của Biotronik ~ 65 Ohms. Vậy là trở kháng sốc giữa các điện cực sốc là 65-1.5=63,5 Ohms. Với sốc 36 Joules, khi BN được cấy dây sốc với dây đồng DFT, sẽ có 36*63,5/65= 35,2 Joules được phát trong tim để phá cơn loạn nhịp. Với dây MP35N, sẽ có 36*63,5/68.5=33,4 J được phát trong tim nên hiệu quả phá loạn nhịp thấp hơn là trường hợp trước. Năng lượng sốc bị mất (0,8 J và 2,6 J) sẽ tạo nhiệt trong các dây điện cực sốc, và được tải đi qua máu, phí đi phần năng lượng này.

Để giải thích vấn đề giảm công hiệu, chúng tôi xin dùng một thí du dễ hiểu. Bạn có 2 bòng đèn 100 Watt như trong hính bên phải. Bạn nối bóng đầu tiền, ở trên, vào điện nguồn với một dây điện với lõi đồng (dây điện gia dụng), loại dây to. Bóng kia, vì hết dây điện, bạn ứng biến với dây sắt (dây "kẻm") đã được cuộn một lớp cách điện bên ngoài để an toàn. Bạn biết là dây đồng dẫn điện tốt hơn dây kẻm, nhưng thiếu dây đồng, đành phải ứng biến. Hình bên phải là trong phòng sáng, hai bóng đèn đều tắt. Bấy giờ bạn hãy tắt các đèn trong phòng, bằng cách bấm vào hình. Kế tiếp bấm thêm một lần nữa vào hình để bật 2 bóng đèn lên. Đèn trên được nối vào điện nguồn bằng dây điện đồng to nên sáng trắng. Đèn dưới vì dùng dây điện sắt nên cháy yếu ớt, đèn chỉ vàng lên, không sáng trắng được. Nếu bạn rờ vào dây điện thì dây đồng nguội trong lúc dây sắt thì rất nóng, chứng tỏ là dây sắt đã làm "mất điện" nhiều nên bóng đèn không sáng trắng được.
Ánh đèn là tượng trưng cho năng lượng sốc được phát ra trong tim để phá cơn loạn nhịp. Năng lượng "trong tim" thấp, vì "mất điện" ở dây nối, thì công hiệu phá loạn nhịp thấp!

Các dây sốc Biotronik là loại DFT, nên năng lượng sốc được truyền qua tim cao giúp đạt hiệu quả cao. Cấy dây sốc Biotronik sẽ giúp đạt hiệu quả phá loạn nhịp tốt!
ICD Biotronik mà dùng với dây sốc MP35N của công ty kia, có thể cũng không đạt được hiệu quả 100%!

Tóm lại chúng tôi giải thích  hiệu quả 100% phá các cơn loạn nhịp của các bộ máy phá rung Biotronik (máy và dây) là nhờ

• 8 sốc 40J trong vùng rung thất
• dây sốc với các sợi DFT giúp đạt tỷ lệ năng lượng sốc cao qua các tim để phá các cơn loạn nhịp
• tái tạo pin và bình tụ điện mỗi quý, giúp phát các sốc nhanh khi bị một cơn loạn nhịp ác tính cần nhiều sốc
• Vì tái tạo nhiều, cần pin với điện lượng cao mới đạt thời gian hoạt động dài.

Đối với các bạn cấy CRT-D, vì cơ thể đã suy yếu nhiều do suy tim (NYHA II/III/IV), càng không nên đánh cuộc!

Bộ máy CRT-D cao cấp nhất của Biotronik là máy Itrevia 7 HF-T QP dùng dây thất trái 4 cực và với pin 1,73Ah, lớn nhất ở VN. Trong tương lai Cty Tâm Thu sẽ chuyển toàn diện sang các máy tạo nhịp CRT-P và phá rung CRT-D dùng dây thất trái 4 cực để đơn giản hóa thủ thuật cấy dây thất trái, và giúp BN đạt hiệu quả CRT tốt nhờ có thể điều chỉnh tạo nhịp thất trái dễ dàng.
Hình x-quang được dùng trong nền trang web này là một máy Itrevia 7 HF-T QP đã được cấy trong một BN với dây thất trái 4 cực Sentus ProMRI OTW L.
Nếu màn hình bạn nhỏ, không thấy được hình trong nền trang web bên phải, bạn có thể zoom-out với "Ctrl -" để có thể thấy tất cả nền. "Ctrl +" để zoom-in sau đó.
Trong hình x-quang, với bộ máy và dây điện cực được tô màu xanh để thấy rõ hơn, lưu ý bình tụ điện ở phía trái của máy. Bình tụ điện bằng Tantalum nên không để tia x-quang ngang. Đây là bình tụ điện cao cấp, không phải loại bằng Aluminium cần được tái tạo thường xuyên.

Với các ICD Biotronik, trừ các máy VRT-DX, BS có thể chọn dùng loại máy thích hợp với dây sốc với phích chuẩn DF-1 hay chuẩn DF-4. Phích DF-4 là phích trên trong hình bên phải. Bên dưới là phích DF-1.
Youtube video giới thiệu các ưu điểm của phích DF-4 Biotronik:
 https://www.youtube.com/watch?v=_bjmcjk1Kak .

Các phích DF-4 (và phích IS-4 với các dây điện cực tạo nhịp thất trái 4 cực) của Biotronik là thế hệ 3, đã được cải tiến nhiều để giúp tái sử dụng khi thay máy. Chất cách điện polyurethane (PU) được dùng giữa các nhẫn trên phích DF-4 thế hệ 1 bị mấy seal (vòng bít kín trong ổ cắm của máy) đè đế bít kín ổ cắm ở đầu máy, không cho chất lỏng trong cơ thể vào các buồng trong ổ cắm của máy với các nhẫn. Với sức ép của các seal, PU lâu ngày sẽ "chảy" và thân phích sẽ lưu lại dấu các seal. Đến kỳ thay máy, với một bộ seal mới trong ổ cắm của máy mới, các seal mới không ăn khớp với mấy dấu trên phích sẽ đưa đến ổ cắm không còn kín chất lỏng. Nếu chất lỏng vào được đến nhẫn thứ 2 (từ bên phải trong hình trên) thì sẽ có hiện tượng chập mạch khi phát sốc, có thể làm máy hư. Như vậy không chỉ phải thay dây (cần mặt PU phẳng) mà còn phải thay máy mới cấy (chập mạch làm hư mạch điện phát sốc khi phát sốc), nếu khám phá kịp thời (nghĩa là không phải xảy ra khi có cơn rung thất ác tính)! Không khám phá kịp thời, thì khi cần sốc, máy không phát được và sẽ có tổn thương hay tử vong, và vì có chập mạch sốc không được phát để cứu sống BN. Lại thêm một đánh cuộc mà 7-10 năm sau mới biết (sau khi thay máy). Vậy tối thiểu nên chọn phích DF-4 thế hệ 2.

Các phích DF-4 thế hệ 1 và 2 dùng nhẫn băng MP35N, có thể bị oxy-hỏa, tăng trở kháng sốc dây điện dẫn đến điện cực sốc.  Như chúng ta đã bàn ở trên, sự kiện này sẽ giảm tỷ lệ năng lượng sốc được phát trong tim để phá cơn loạn nhịp. Chất PtIr không bị oxy-hóa sẽ giúp không mất đi thêm năng lượng sốc trong phích cắm.

Với phích DF-1 không có các sự kiên trên vì các seal nằm trên phích trên dây. Về trở kháng, thì tiếp xúc từ máy qua nhẫn MP-35N qua các vít được xiết chặt vào các nhẫn trên phích. Lợi ích có thể cung cấp máy với ổ cắm DF-1, trong khi các công ty khác chỉ cung cấp máy cao cấp với ổ cắm DF-4, là các bệnh nhân  đã cấy máy trước đây, hầu hết với dây sốc với phích DF-1, có thể nâng cấp bộ máy lên khi thay máy.

Các điện cực tạo nhịp/nhận cảm của Biotronik đều có lớp phủ fractal Iridium giúp đạt ngưỡng tạo nhịp thấp (tăng thời gian hoạt động các máy 2 và 3 buồng) và biên độ sóng cao (tránh nhận cảm lầm sóng T là nguyên nhân nhiều sốc lầm trong một số BN)
Về sóng cao, ngoài tín hiệu cao từ dây điện cực, cũng cần máy có thể dùng được các sóng cao. Chúng tôi cũng đã gặp trường hợp BN với bộ máy Biotronik, thay máy với máy công ty khác và tiếp tục dùng dây cũ, đã bị sốc vì nhận lầm sóng T vì máy không thể tận dụng sóng cao. Trường  hợp ngược lại dùng máy phá rung Biotronik với dây của công ty khác, theo kinh nghiệm của chúng tôi, không có vấn đề.

Tóm lại, các bộ máy phá rung Biotronik là các bộ máy có pin lớn để đạt thời gian hoạt động dài và các bộ máy (máy và dây điện cực) có mức an toàn cao và Cty Tâm Thu có thể đáp ứng yêu cầu của bạn và BS về dây điện cực.

Hỗ trợ ký thuật

Để đạt được thời gian hoạt động dài nhất và điều trị tối ưu, các máy cần được kỹ thuật viên kinh nghiệm của công ty điều chỉnh thường xuyên. Nếu bạn đã lâu không có kiểm tra máy, bạn hãy liên lạc với chúng tôi đề được giới thiệu đến trung tâm kiểm tra máy có sự hỗ trợ trực tiếp của kỹ thuật viên Cty Tâm Thu.

Khi kỹ thuật viên Cty Tâm Thu kiểm tra máy, nhờ máy chương trình ghi lại báo cáo đầy đủ, sẽ có chuyên viên >20 năm kinh nghiệm với các máy Biotronik xét lại. Nếu cần điều chỉnh  thêm, kỹ thuật viên sẽ làm việc với bác sỹ để bạn trở lại điều chỉnh cho chuẩn. 

Tương thích MRI

Các ICD và CRT-D cao cấp (trừ dòng Iforia 3) đạt tương thích MRI.

• Các dây điện cực tạo nhịp mỏ neo, Solia T, đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân đến mức SAR 2 W/Kg,m tương thích MRI 3 Tesla ngoài vùng ngực đến 2 W/Kg.
• Các dây vít xoắn, Solia S, đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 4 W/Kg, MRI 3 Tesla ngoài vùng ngực đến 2 W/Kg
• Các dây sốc vít xoắn, Linox smart và Protego, đều đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 2 W/Kg và 3 Tesla ngoài vùng ngực đến 2 W/Kg
• Các  dây tạo nhịp thất trái lưỡng cực và 4 cực đều đạt tương thích MRI 1,5 Tesla toàn thân đến 2 W/Kg.

Với tương thích MRI toàn thân, không có giới hạn thời gian chụp. Khi có giới hạn chỉ được chụp ngoài vùng ngực, thí có giới hạn chụp 30 phút phải nghĩ 4 phút. Chúng tôi nghĩ đây chỉ là giới hạn tạm thời cho đến khi làm xong các test để đạt tương thích toàn thân.

Home Monitoring

Tất cả các máy Biotronik với nhãn -T sau tên, đều có thể tham gia theo dõi từ nhà (Home Monitoring). Xin xem thêm bài ở trang sau.

Kết luận

Với thời gian hoạt động dài và mức an toàn cao các máy phá rung Biotronik xứng đáng được chọn là bạn đông hành các bệnh nhân VN.

Tái liệu tham khảo

• An toàn tối đa chụp MRI - các trang quảng cáo trong tập chương trình
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc lần III, Phần I - các biểu ngữ
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc, Lần III, Phần IIa - các máy tạo nhịp
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc, Lần III, Phần IIb - các máy phá rung ... bài này
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc, Lần III, Phần III - các máy chẩn đoán và liên lạc
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc, Lần III, Phần IV - máy tạo nhịp tạm thời
• Cty Tâm Thu tại Hội Nghị Nhịp Toàn Quốc, Lần III, Phần V - bộ máy thăm dò điện sinh lý
• Báo cáo ở  VNHRS2016

Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail về lienlac@tamthuvn.com. Chúng tôi sẽ trả lời bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đã ghé thăm trang web của Tâm Thu và Northwest Signal Processing.

Lượt truy cập:

Cập nhật: 12/27/2016                                                                                              Copyright NWSPI 2016